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1、 危险化学品经营许可证 （甲种证）换证申请表 申请单位 经 办 人 填表日期 发证机关: 申请危险化学品经营许可证单位应提交下列材料（1式5 份和电子版1份）: 1、 《危险化学品经营许可证申请表》; 2、 经营单位法定代表人身份证复印件; 3、 含有资质安全评价单位出具安全评价汇报; 4、 经营和储存场所、 设施、 建筑物消防安全验收文件
2、复印件; 5、 经营和储存场所、 设施产权或租赁证实文件复印件; 6、 剧毒化学品安全管理制度; 7、 危险化学品事故应抢救援预案; 8、 经销品名祥细表; 9、 法律法规要求其她材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、 本表用钢笔、 签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、 本表中“名称”、 “地址”、 “网址”和“信箱”栏目填 写全称。 三、 本表中“企业类型”是指内资企业（国有企业、 集体 企业、 股份合作企业、 联营企业、 有限责任企业、 股份有限企业、 私营企业、 其她企业）; 港、 澳、 台商投资企业（合资经营企业 [港或澳
3、 台资]; 港、 澳、 台商独资经营企业; 港、 澳、 台商投 资股份有限企业）、 外商投资企业（中外合资经营企业、 中外合 作经营企业、 外资企业、 外商投资股份有限企业）。同时, 假如 是分企业、 子企业或办事处, 请在“企业类别”中□上划“√”。 四、 本表中“非企业类型”、 “经济性质”、 “经营场所和储 存设施产权”、 “经营方法”等栏目分别在□上划“√”, 兼有 者兼划“√”。 五、 本表中“企业属性”栏目, 应该填写中央管理企业、 省（自治区、 直辖市）属企业、 其她隶属企业。 六、 本表中“登记机关”栏目, 应该填写经营单位所在地 营业执照发证机关。
4、 七、 本表中“剧毒化学品”应该填写经营品名, “其她 危险化学品”应该填写经营类别。 企业名称 注册地址 联络电话 传 真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分企业□ 子企业□ 办事处□ 尤其类别 个体工商户□ 零售商店（场）□ 经济性质 全民全部制□ 集体全部制□ 私有制□ 主管单位 登记机关 法定代表人 安全责任人 包首先 职员人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年
5、销售额 经营场所 地 址 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 储存设施 地 址 建筑结构 储存能力 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 申请经营 危险化学 品范围 剧毒化学品 其她危险 化学品 成品油 液化气 经营方法 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 关键管 理制度 关键消防 安全设施 工、 器具 配置情况 名称 型号、 规格 数量 情况 备注 水平式泡沫产生器 消防水炮
6、 消防泡沫炮 消防水罐 干粉灭火器 关键专业 人员及保 管、 验收、 养护人员 情 况 姓名 性别 年纪 专业 何时何校、 系（班）毕业 从事危险品 工作年限 技术职称 或职务 填表人 签 名 主管人 员署名 法定代表 人署名 （单位公章） 申请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品名 编号 品名 其
7、 它 危 险 化 学 品 易 制 毒 化 学 品 成 品 油 运输工具用压宿天然气
8、 县（市、 区）安监部门初审意见 一、 经营单位是否含有以下基础条件: 1、 经营和储存场所、 设施、 建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全要求》、 《仓库防火安全管理规则》等要求 □ 2、 经营和储存场所、 设施、 建筑物经公安消防机构验收合格 □ 3、 经营条件、 储存条件符合GB18265和GB15603要求 □ 4、 企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书
9、 □ 5、 企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书 □ 6、 有健全安全管理制度 □ 7、 剧毒化学品事故应抢救援预案 □ 8、 有危险化学品事故应抢救援预案 □ 9、 法律、 法规要求其她材料 □ 二、 经营单位是否提交下列材料: 1、 《危险化学品经营许可证申请表》 □ 2、 企业法定代表人身份证复印件
10、□ 3、 安全评价单位出具安全评价汇报 □ 4、 经营和储存场所、 设施、 建筑物消防安全验收文件复印件 □ 5、 经营和储存场所、 设施产权或租赁证实文件复印件 □ 6、 经营易制毒化学品同意文件复印件 □ 7、 经营成品油、 液化石油气或液化天然气同意文件复印件 □ 8、 企业法定代表人、 从业人员取得四川省安全生产监督管理局颁发《危险化学品经营（储存）单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件 9
11、 剧毒化学品经营方法、 销售统计及保留期限预案 □ 10、 安全管理制度 □ 11、 危险化学品事故应抢救援预案 □ 12、 经销品名详表 □ 初审人员署名: 初审股（科）责任人署名: 三、 现场核查情况: 1、 零售经营单位经营场所是否符合GB18265要求 □ 2、 零售经营备货库房是否符合GB18265要求 □ 3、 加油站、 加气站设计是否符合GB50156－要求 □ 4、 批发经营单位是否含有县及县以上公安消防部门同意专用危险化学品仓库（自有或租用）□ 5、 企业法定代表人专业培训合格证书编号 , 从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致 □ 现场核查人员署名: 四、 县（市、 区）安监部门初审意见: 同意申请甲种经营许可证□ 单位盖章 年 月 日 初审人员署名: 初审股（科）责任人署名: 单位主管领导署名:
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