沥青混凝土面层报验申请表模板.doc

沥青混凝土面层报验申请表
工程名称: 中原路沱河大桥—沱滨路接线工程 编号:
致: 河南建达工程建设监理企业 （监理单位）
我单位已完成了中原路沱河大桥—沱滨路接线工程K0+000-K0+100东 K0+000-K0+100西K0+000-K0+100北段沥青混凝土面层工程, 经我方检验符合设计、 规范要求, 现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。

附件:
1、 分项/分部工程工序质量评定表。
2、 沥青混凝土面层现场施工验收统计。
3、 隐蔽工程验收统计。

承包单位（章）
项目经理 曹明
日 期 .09.23
审查意见:

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
注: 本表由承包单位填报, 建设单位, 监理单位、 承包单位各存一份。
沥青混凝土面层现场质量检验汇报单
施工单位: 永城市市政工程企业
监理单位: 河南建达工程建设监理企业 编 号:
工程名称
中原路沱河大桥—沱滨路接线工程
施工时间
09 月 23 日
桩号及部位
K0+000-K0+100东
K0+000-K0+100西
K0+000-K0+100北

检验时间
09 月 23 日
项次
检验
检验要求或许可偏差
检验结果
检验方法和频率
1
厚度
20, -5
合格
用尺量以20米为一个检测点
2
平整度
5
合格
用3米直尺20米为一个
检测点
3
宽度
-20
合格
用钢尺量以40米为一个检测点
4
中线高程
±20
合格
用钢尺量以20米为一个检测点
5
横坡
±10且小于0.3%
合格
用水准仪10米为一个检测点

结论:

监理工程师: 日期:
质检员:陈扎根 日期:.09.23

隐蔽工程检验验收统计
年 09月 23 日
工程名称
中原路沱河大桥—沱滨路接线工程
施工单位
永城市市政工程企业
隐检项目
沥青混凝土面层
隐检范围
K0+000-K0+100东
K0+000-K0+100西
K0+000-K0+100北

隐检
内容
及
检验
情况
1、 中线高程 许可偏差 ±20
实测: 10 12 -8 -5 15 16 -7 -6
2、 平整度 许可偏差 20
实测: 3 4 5 2 1 4 3 2
3 宽度 许可偏差 -20
实测: -15 -10 -8 -16
4 横坡 许可偏差 ±10且小于0.3%
实测: 10 -5 3 7 9 -5 -7 8 10 7 -8 -9 -8 5 3
5 厚度 许可偏差 20 ,-5
实测: 15

验

收

意

见

处
理
情
况
及
结
论

复查人: 年 月 日
监理工程师
施工项目
技术责任人
施工员
质检员

陈扎根
李博
陈扎根