麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表模板.docx

附表1
医疗机构名称

医疗机构代码

地址

电话号码

邮政编码

床位数

平均日门诊量

医疗机构
法定代表人
（责任人）签章

医疗机构公章:

年 月 日
医疗管理部门责任人签章

药学部门
责任人签章

采购人员签章及身份证号码

含有麻醉药品、 第一类精神药品
处方权执业医师人数

注册卫生行政部门意见

审核人签字:
（公章）
年 月 日
《麻醉药品、 第一类精神药品购用印签卡》申请表

受理
人员
意见

受理通知编号:

签字: 年 月 日
审查
(调查、
核实)
人员
意见

签字: 年 月 日
主审人
意 见

签字: 年 月 日
主管领
导意见

签字: 年 月 日
局长
核批

签字: 年 月 日
附表2

医疗机构《麻醉药品、 第一类精神药品购用印鉴卡》
变更申请表

医疗机构名称 （章）

法 定 代 表 人
（主 要 负 责 人） （章）

申请日期 年 月 日

填写日期 年 月 日

成城市卫生局制
（一）申请变更事项
项 目
原核准事项
申请变更事项
医疗机构名称

医疗机构地址

医疗机构责任人

医疗管理部门
责任人

药学部门责任人

采购人员及
身份证号码

医疗机构公章

处方权医师

备注:

（二）变更理由及材料
申
请
变
更
理
由

提
交

资
料

区（市）县卫生局意见

年 月 日
注: 区（市）县注册医疗单位需所在地域（市）县卫生局签字并加盖公章, 市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。

(三)受理、 审查、 核准医疗机构变更登记

受理
人员
意见

受理通知编号:

签字: 年 月 日
审查
(调查、
核实)
人员
意见

签字: 年 月 日
主审人
意 见

签字: 年 月 日
主管领
导意见

签字: 年 月 日
局长
核批

签字: 年 月 日

附表3
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册 单位（签章）:
编号
姓名
性别
年纪
科别
职称
执业
类别
执业
等级
执业
范围
变更
事项
考评成绩
署名

审核同意责任人 : 填表人 : 年 月 日
注: 授予条件为: 必需含有执业医师资格。
附表4
医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况记录表
讲课时间
讲课老师
授 课 学 员
授 课 内 容
备注