首次延期考核申请表模板.doc

附件2

山西省建筑施工企业管理人员
安全生产考评申请表

企业名称　　　　　　　
申请人姓名　　　　　　　　　
身份证件号
申请时间
申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ]

填 写 说 明

1、 本申请表全部内容必需由申请人及所在单位如实填写, 内容要具体, 申请表封面应有申请人署名, 所在单位签署意见并盖企业公章。
2、 封面部分“申请人姓名”一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔署名。申请人假如是首次申请, 请在“首次申请”后方括号内打勾, 假如是延期申请, 请在“延期申请”后方括号内打勾。
3、 “基础情况”部分, “专业”、 “学历”栏中应填写符合考评条件专业、 学历, 未获学位, 不应自行填写学位; “证件类型”首次申请在身份证前“√”, 申请延期在“考评合格证书”前打“√”。“执业资格”应由项目责任人填写取得建筑施工企业项目经理资质证书或建造师执业资格证书情况。
4、 “工作简历”、 “安全生产业绩”应按时间次序分别填写, “工作简历”一项最多填5项; “安全生产业绩”栏“受处罚情况”填写关键为事故处罚情况。
5、 “证书使用情况”填写证书被注销、 变更和延期等情况。

基 本 情 况
姓 名

性别

出生日期

照 片
证件号

证件类别
□身份证
□考评合格证书
人 员
类 别
□企业关键责任人
□项目责任人
□专职安全生产管理人员
参与考试时间

考试成绩

所在企业名称

企业联络电话

资质等级

通 讯 地 址

邮政编码

电 子 邮 箱

毕 业 院 校

毕 业 时 间

专业

职称

学 历

学位

执业资格

参与工作时间

接收安全教育、 培训及考评情况

证 书
使 用
情 况

工 作 简 历
序号
聘用起止时间
工 作 单 位
职 务
1

2

3

4

5

安 全 生 产 业 绩
受表彰情况

受处罚情况

企 业 审 核 意 见

(公章)
年 月 日
审
批
部
门
意
见

(公章)
年 月 日
备 注