基层法律服务工作者执业申请表模板.doc

基层法律服务工作者执业申请表

编号:

申 请 人
登记机关
中国司法部制

申请人姓名

性别

出生日期

民族

照

片
拟应聘机构

申请执业方法
专职/兼职
申请人情况
文化程度

专业

政治面貌

身份证号

户籍所在地

居所地址

电话

邮 编

原工作单位

职务

档案存放处

《执业资格证书》证号

颁证日期

何时何种方法取得资格

审批机关

有没有其她法律服务执业资格

资格证号

申请人简历
起止时间
在何地何部门工作/学习
职务
证实人

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

申请人有没有右列情形
1、 曾受过何种刑事处罚

2、 曾被开除公职

3、 曾被基层法律服务所给予开除处分

4、 被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

5、 正在律师事务所或公证机构执业

6、 患有精神病或其她严重疾病

7、 其她需说明情况

基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 申 请

申请人（署名）: 申请日期: 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人实习判定意见及同意聘用意见

主任（署名）: （所公章） 年 月 日
该所地址

电 话

主任姓名

执业人数
专职 人/兼职 人
邮 编

申
请
人
提
交
材
料
目
录
序号
材 料 名 称
原件/复印件
份 数
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

县级
司法
局审
查意
见

责任人: 审查机关（章） 年 月 日
地级
司法
局审
查意
见

责任人: 审查机关（章） 年 月 日
登
记
机
关
核
准
意
见

责任人: 登记机关（章） 年 月 日
登记机关核准执业批件文号

签发日期

《法律服务工作者执业证》证号

经 办 人

备注

说

明
1、 此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份）, 照片为近期一寸正面免冠照片。
2、 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、 业务水平、 个人品行等方面判定意见, 并注明实习起止时间及判定结论（合格）和同意聘用意见。
3、 审查过程中如发觉申请人提供虚假、 伪造证实文件或采取其她欺诈手段骗取核准执业, 应不准予其执业登记。
4、 申请人被登记机关核准执业, 此表作为申请人执业登记档案, 分别存登记机关、 申请人所在地县级司法局及执业机构。