1、
基层法律服务工作者执业申请表
编号:
申 请 人
登记机关
中国司法部制
申请人姓名
性别
出生日期
民族
照
片
拟应聘机构
申请执业方法
专职/兼职
申请人情况
文化程度
专业
政治面貌
身份证号
户籍所在地
居所地址
电话
邮 编
原工作单位
职务
档案存放处
《执业资格证书》证号
颁证日期
何
2、时何种方法取得资格
审批机关
有没有其她法律服务执业资格
资格证号
申请人简历
起止时间
在何地何部门工作/学习
职务
证实人
何时受过何种奖励
何时受过何种处分
申请人有没有右列情形
1、 曾受过何种刑事处罚
2、 曾被开除公职
3、 曾被基层法律服务所给予开除处分
4、 被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满
5、 正在律师事务所或公证机构执业
6、 患有精神病或其她严重疾病
7、 其她需说明情况
基 层 法 律 服 务
3、 工 作 者 执 业 申 请
申请人（署名）: 申请日期: 年 月 日
拟应聘基层法律服务所对申请人实习判定意见及同意聘用意见
主任（署名）: （所公章） 年 月 日
该所地址
电 话
主任姓名
执业人数
专职 人/兼职 人
邮 编
申
请
人
提
交
材
料
目
4、录
序号
材 料 名 称
原件/复印件
份 数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
县级
司法
局审
查意
见
责任人: 审查机关（章） 年 月 日
地级
司法
局审
查意
见
责任人: 审查机关（章） 年
5、 月 日
登
记
机
关
核
准
意
见
责任人: 登记机关（章） 年 月 日
登记机关核准执业批件文号
签发日期
《法律服务工作者执业证》证号
经 办 人
备注
说
明
1、 此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份）, 照片为近期一寸正面免冠照片。
2、 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、 业务水平、 个人品行等方面判定意见, 并注明实习起止时间及判定结论（合格）和同意聘用意见。
3、 审查过程中如发觉申请人提供虚假、 伪造证实文件或采取其她欺诈手段骗取核准执业, 应不准予其执业登记。
4、 申请人被登记机关核准执业, 此表作为申请人执业登记档案, 分别存登记机关、 申请人所在地县级司法局及执业机构。
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