放射性物品道路运输经营申请表模板.doc

附件1 放射性物品道路运输经营申请表
放射性物品道路运输1表第1页 共5页
受理申请机关专用
放射性物品道路运输经营申请表
说明
1.本表依据《放射性物品道路运输管理要求》制作, 申请从事放射性物品道路运输经营应该向所在地设区市级道路运输管理机构提出申请, 填写本表, 并同时提交其它相关材料（材料要求见第5页）。
2.本表可向各级道路运输管理机构无偿索取。
3.本表需用钢笔填写或者计算机打印, 请用正楷, 要求字迹工整。
申请人基础信息
申请人名称
要求填写企业（企业）全称或企业预先核准全称
责任人姓名 经办人姓名
通信地址
邮 箱 电 话
手 机 电子邮箱
申请许可内容 请在□内划√, 不填注视为无
请填写拟申请放射性物品道路运输经营范围
一、 统称
放射性物品
二、 放射性物品分类
一类放射性物品 二类放射性物品
三类放射性物品
三、 放射源分类
Ⅰ类放射源 Ⅱ类放射源
Ⅲ类放射源 Ⅳ类放射源
Ⅴ类放射源
四、 品名
乏燃料 放射性药品

如申请扩大放射性物品道路运输经营范围, 请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围
一、 统称
放射性物品
二、 放射性物品分类
一类放射性物品 二类放射性物品
三类放射性物品
三、 放射源分类
Ⅰ类放射源 Ⅱ类放射源
Ⅲ类放射源 Ⅳ类放射源
Ⅴ类放射源
四、 品名
乏燃料 放射性药品

放射性物品道路运输1表第2页 共5页

放射性物品道路运输车辆信息

已购置放射性物品道路运输车辆情况

序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定载质量（吨）
车轴数
车辆外廓长宽高
是否配置有效通讯工具
是否安装含有行驶统计仪功效卫星定位系统
1

2

3

4

5

6

7

表格不够, 可另附表填写

拟购置放射性物品道路运输车辆情况

序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定载质量（吨）
车轴数
车辆外廓长宽高
是否配置有效通讯工具
是否安装含有行驶统计仪功效卫星定位系统
1

2

3

4

5

6

7

表格不够, 可另附表填写

放射性物品道路运输1表第3页 共5页

如申请扩大经营范围, 请填写“现有放射性物品道路运输车辆情况”表

现有放射性物品道路运输车辆情况

序号
厂牌型号
数量
车辆类型
车辆技术等级
总质量（吨）
核定载质量（吨）
车轴数
车辆外廓长宽高
是否配置有效通讯工具
是否安装含有行驶统计仪功效卫星定位系统
1

2

3

4

5

6

7

8

表格不够, 可另附表填写

设施设备情况

面积或配置情况 全部权 现场核查情况
（此栏由受理申请机关填写）
停车场地

放射性物品道路运输车辆停车区域

消防设备

安全防
护设备
1

2

3

4

“安全防护设备”栏内填写辐射防护用具、 检测仪器以及与车辆、 仓储相关安全设备

放射性物品道路运输1表第4页 共5页
拟聘用从业人员情况
序号
姓名
性别
年纪
岗位（工种）
取得对应驾驶证时间
从业资格证号
从业资格证类型
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

表格不够, 可另附表填写
注: 非驾驶人员不填写“取得对应驾驶证时间”栏

放射性物品道路运输1表第5页 共5页

申请材料查对表 请在□内划√
1.《放射性物品道路运输经营申请表》（本表）
2.拟运输放射性物品类别或者品名及运行方案
3.企业章程文本
4.投资人、 责任人身份证实及其复印件, 经办人身份证实及其复印件和委托书
5.拟投入车辆承诺书, 内容包含专用车辆数量、 类型、 技术等级、 通讯工具配置、 总质量、 核定载质量、 车轴数以及车辆外廓长、 宽、 高等情况, 专用车辆安装含有行驶统计仪功效卫星定位系统情况。若拟投入专用车辆属于已购置或者现有, 应提供行驶证、 车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证及其复印件
6. 拟聘用有含有辐射防护与相关安全知识安全管理人员材料
7. 拟聘用驾驶、 押运、 装卸管理人员从业资格证及其复印件, 驾驶人员驾驶证及其复印件
8. 含有停车场地证实材料
9. 相关安全生产管理制度和应急预案文本
只有上述材料齐全有效后, 你申请才能受理

申明
我申明本表及其它相关材料中提供信息均真实可靠。
我知悉如此表中有有意填写虚假信息, 我取得放射性物品道路运输经营许可将被撤销。
我承诺将遵守《中国道路运输条例》、 《放射性物品运输安全管理条例》及其它相关道路运输法规、 规章要求。

责任人署名 日期
责任人职位