康复科医疗文书要求及质控标准私人版.doc

康复科医疗文书书写要求
1.纳入本要求进行质控管理医疗文书, 是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成全部统计, 包含文字、 符号、 图表、 影像等资料。 
2.本要求依据《病历书写规范》、 《执业医师法》、 《医疗事故处理条例》、 《综合医院康复医学科建设指南》、 《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件, 并结合我科康复医学开展情况制订而成。 
3.康复医疗相关文书基础要求: 客观、 真实、 正确、 立刻、 完整、 符合康复医学专业特点、 表现我科康复医学诊疗技术水平。 
4.本要求包含医疗文本包含: 门诊病历及处方; 住院患者相关入院统计、 病程统计、 护理医疗文书、 医患沟通统计、 病历讨论统计、 医嘱单、 检验申请单与汇报单、 相关出院统计等《病历书写规范》中要求医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包含早期、 中期、 末期评定）与日常康复诊疗统计、 康复护理统计、 康复诊疗特殊诊疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理, 作为我科痕迹统计由质控管理员检验、 评价、 建档搜集。 
5.规范康复相关医疗文书目, 在于真实统计康复医疗全过程, 加强医疗质量管理, 促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书通常采取临床医学模式书写。在书写过程中应充足反应康复医学特点, 围绕患者功效情况利用康复医学专业术语进行统计。 
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间, 康复医师均需进行相关医疗文书统计, 标准与要求参考《病历书写规范》并表现康复专业特色, 由科室质控小组依据病案管理相关要求进行质量控制。 
8.我科有统一规范康复诊疗评定统计表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间, 康复诊疗师要依据开展康复诊疗服务项目（如PT、 OT、 ST等）进行相关专业评定, 评定结果均需有文字统计; 康复诊疗统计同时由责任诊疗师根据病程进行书写。主管诊疗师与科主任负责定时检验相关文书书写质量, 科室质控小组定时对相关文书进行质量评价与反馈。 
9.康复医疗文书质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理, 并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与诊疗统计由该科质控小组统一归档。 
10.定时组织医疗文书书写培训及考评, 由三级医师、 护士长、 主管诊疗师负责考评。未经过考评者不得继续进行诊疗活动。

康复科医疗文书书写质控标准
项目
标准分
评分标准
评分证实
病历
首页
2
各项目填写完整、 正确、 规范
有一处不符合要求扣0.5分, 药敏不填扣1分
入院统计
通常项目
1
通常项目齐全、 填写正确
a 姓名、 年纪、 性别、 地址四项中有一项缺或错写, 扣1分。
b其她项目有缺或错写扣0.5分。
主诉
2
关键症状或体征简明, 不超出20个字。通常不用诊疗名称。病理确诊再入院除外。
a．如用体征代主诉, 而在病史中发觉有症状扣1分。
b． 无近况描述扣0.5分。
c. 时间不正确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）关键症状、 体征部位、 时间、 性质、 程度描述; 伴随病情, 症状 与体征描述。（5分）
3）有判别诊疗意义阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况, 入院前诊治经过。（3分）
5）通常情况（饮食、 睡眠、 二便等）。（0.5分）
6） 统计与本病虽无紧密关系, 但需同时诊疗疾病。（1.5分）
a．时间不准, 无诱因各扣1分。b．部位、 时间、 性质、 程度及伴随病情不明确各扣1分。 c．疾病发展情况未描述扣1.5分。
d．入院前曾就诊如诊疗无统计扣0.5分, 诊疗未具体统计扣1分。确未诊治不扣分。
e．同治病应相关键病情与诊疗, 太简单扣0.5～1.0分
既往史
3
1）既往通常健康情况、 心、 脑血管、 肺、 肾、 内分泌系统等关键疾病史。（1.5分）
2）手术、 外伤史, 关键传染病史, 输血史。（1.5分）
3） 药品过敏史必问。
a．关键脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。
b． 药品过敏史缺, 扣2分; 与首页不一致, 扣1分。
c． 手术史、 传染病史、 输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史: 婚姻、 月经、 生育史。（1分）
a．个人史是相关生活习惯、 癖好和职业、 地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分, 三项中缺一项扣0.5分。

家族史
1
1）与疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史。
2）直系家族组员健康、 疾病及死亡情况。
a．如系遗传疾病, 病史问询少于三代家族组员, 扣0.5分。b． 家族中有死亡者, 死因未描述扣0.5分, 父母必问, 如未记扣0.5分, （年久确实不明者不扣分）。
体格检验
9
1）项目填写完整、 正确（2分）
2）与该病症判别诊疗相关体检项目充足。（3分）
3）专科检验情况全方面、 正确、 （4分）
a头颅四肢及神经系统检验如缺扣2分。
b 体表、 腹肿块应图示, 缺扣0.5分
c肿瘤或诊疗需判别者应查相关区域淋巴结, 缺相关区域扣1分
d 专科检验不全方面酌情扣1-2分, 应有判别诊疗体征不全或未记扣1.5-3分。
诊疗
3
1）有辅助检验（试验室、 影像学、 内镜等）结果（1分）
2）初步诊疗合理、 主次分明、 全方面。（1分）
3）有医师署名并注明日期。（1分）

a 辅助包含试验室、 影像学、 特殊检验, 据病种不一样而定。
b 关键诊疗以症状、 体征待查替换诊疗, 扣2分
c 非执业医师写入院统计, 无执业医师修正、 署名超扣10分。
病程统计
首次病程统计
5
1）入院病史、 体检及辅助检验归纳关键突出, 逻辑性强。（1分）
2）诊疗依据、 判别诊疗合理。（1分）
3）诊疗、 诊疗计划具体明确（2分）
4）首次病程统计患者入院8h内完成。（1分）
5）必需由执业医师书写。
a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣2分
b 非执业医师书写, 此项不得分, 扣5分
c 单纯外（烧）伤、 骨折, 有病理结果、 生理妊娠及同病一年内再次入院者, 可免写判别诊疗
d 诊疗计划不全或不具体扣1分
上级医师查房
6
1）主管医生对新病人、 危重、 疑难病人、 抢救病人立刻查房。（2分）
2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成。（1分）
3)每七天必需有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）
4）查房诊疗意见明确、 具体, 副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次）, 诊疗未明应有判别分析、 处理方案（2分）
a 对危重疑难及抢救病人查房统计须注明时、 分, 违者扣1分
b 上级医师查房统计未标示或未署名各扣0.5分, 扣至1.5分止
c 副高以上查房无诊治分析扣1分, 不明确或太简单扣0.5分
d 上级医师签字如为她人冒签, 发觉一处超扣5分
e 危重患者缺上级医生查房统计或请示、 汇报统计, 超扣10分
f 疑难患者缺上级医生查房、 科室讨论统计, 超扣10分
备注: 1、 本表依据卫生部规范制订。2、 标准总分为100分; 甲级≥90分, 乙级<90-80分, 丙级<80分。3、 对病历书写中严重不 符合规范处, 而本检验未能包含, 可说明理由直接扣分。适适用于三、 二级各等级医院, 专科医院参考实施。4、 另自订病历书写规范不予认可; 与本表不一, 按本表要求评。5、 电子病历应符合本规范内容。6、 按标准与评分说明评分。