监理单位安全表格台账浙模板.doc

施工单位安全确保体系审查统计 AQ-JT301

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限企业
协议段
一标段
审查内容
审查情况描述
监理评价
安全管理
规章制度
制订情况

安全操作
规程制订
情况

安全生产
责任制落
实情况

现场安全
生产监管
机构建立
情况

安全生产
管理人员
配置情况

监理审查
意见
审查人: 日期: 年 月 日
驻地监理署名: 日期: 年 月 日（章）

施工单位“三类人员”核查统计 AQ-JT302

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一 标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限企业
协议段
一标段
协议价
万元
核查日期
年 月 日
核查人员

类别、 岗位
姓名
核查情况说明
评价
到位情况
技术职称
这书
原件查验
证书
有效性
其她说明
项目责任人
项目经理

项目副经理

安全责任人

技术责任人

专职安全员

汇总
项目责任人实际人数: 符合人数: 符合率: %, 配置是否符合要求:
专职安全员实际人数: 符合人数: 符合率: %, 配置是否符合要求:
监理核查意见
核查人署名: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师署名: 日期: 年 月 日（章）
施工组织设计、 专题施工方案审查统计 AQ-JT303

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限企业
协议段
一标段
方案名称

工程地点

审查内容
审查情况描述
监理评价
安全管理制度、 责任制、 操作规程制订情况

强制性标准（条文）实施情况

安全技术方法情况

安全验算情况及验算结果

临时用电方案设计情况

施工场地部署是否符合安全要求

施工设备进场验收（检测）情况

特种作业人员配置数量及持证情况

安全防护用具、 施工机具是否符合安全要求

施工人员安全教育、 安全技术交底计划

安全技术方法费使用计划

危险源、 重大安全隐患监控方法情况

应急预案及应急人员及应急设备、 物资情况

监理审查意见
审查人署名: 审查日期: 年 月 日
驻地监理署名: 日期: 年 月 日（章）

特种作业人员审查统计 AQ-JT304

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限企业
协议段
一标段
工种
施工申报人数
核查实际人数
原件查验人数
有效证件人数
不符合人数
符合率（%）
核查意见或整改要求
电焊工

电工

垂直运输机械作业人员

起重工

安装拆卸工

架子工

施工船舶
作业人员

爆破作业人员

监理审查意见
核查人署名: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师署名: 日期: 年 月 日（章）
施工作业人员三级安全教育情况核查统计 AQ-JT305

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限企业
协议段
一标段
施工班组
（或施工队）
企业安全教育落实情况
项目安全教育落实情况
班组安全教育落实情况

监理审核意见
核查人署名: 日期: 年 月 日
驻地监理工程师署名: 日期: 年 月 日（章）
注: 应对照人员名册及安全教育统计等, 逐一进行核查。
危险性较大工程监理检验统计 AQ-JT307

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一标段
施工单位

协议段
一标段
工程内容

工程地点

检验内容
检验情况描述
监理评价
专题施工方案编制及审查情况

安全技术交底落实情况

工程建设强制性标准（条文）实施情况

危险部位安全警示标志及防护设施情况

施工现场临时用电安全方法落实情况

施工现场危险品使用安全方法落实情况

机械设备定时检验、 维修、 保养情况

特种作业人员持证上岗情况

作业人员个人防护用具佩戴情况

施工专职安全员到岗监督检验情况

其她施工安全方法落实情况

其她相关情况:
关键问题及处理意见:

监理人员署名: 日期: 年 月 日

安全监理日志 AQ-JT308

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一、 二标段
施工单位
浙江嘉桥交通建设有限企业
海盐秦山交通建设有限企业
协议段
一标段
二标段
日期
年 月 日
天气

统计人

施工“三类人员”到岗情况:
施工现场安全情况（安全防护、 安全警示标志设置及作业人员防护用具佩戴情况及机械设备安全情况等）:

危险性较大工程施工安全方法落实情况:
施工临时用电安全方法落实情况:
重大安全隐患、 危险源安全监控方法落实情况:
存在安全隐患及处理方法（口头及书面指令情况）
其她相关事项统计:
驻地监理工程师审查签字

安全监理月报 AQ-JT309
（ ）月份 总（ ）期
项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一、 二标段
施工单位

协议段

施工安保体系运行及安全责任制落实情况、 安全生产费用使用情况:
三类人员到岗 情况及特种作业人员持证情况:
施工设备进场验收、 等级及定时检验维修保养情况:
施工临时用电安全情况及用电设施定时维修保养情况:
危险性较大工程施工情况及安全技术方法、 专题施工方案落实情况:
危险源、 危险点安全监控方法及销号情况:
施工现场存在关键安全隐患及监理方法:
签发安全监理文件和指令及落实情况:
下月安全监理工作计划:
其她相关事项:
驻地监理工程师署名: 报出日期: 年 月 日（章）
注: 每个月定时随《工程监理月报》报建设单位及监理机构。
工程安全隐患整改监理通知单 AQ-JT310

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一、 二标段

年 月 日驻地办在对你标段 工程进行安全检验时发觉, 工程存在下列安全隐患, 请你部按通知要求进行整改:
1、

2、

3、

以上内容请你部于 年 月 日前将整改情况反馈驻地办。

驻地监理工程师署名:

日期: 年 月 日（章）

附件材料

签收人

签收日期
年 月 日
抄送单位: 项目业主

工程安全隐患整改监理通知单（回复） AQ-JT311

项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程 编 号:
监理单位: 大学士工程管理有限企业 监理协议段: 一、 二标段

我部接到编号为 安全隐患整改监理通知单后, 现已按要求完成了整改, 具体整改情况以下:
1、

2、

3、

请予复查。

项目经理署名:

日期: 年 月 日（章）
监理复查意见:

复查人署名: 驻地监理工程师署名:

日期: 年 月 日（章）
注: 本表一式三份, 经驻地办审查后, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。
安全会议（教育培训活动）签到单 AQ-ST204
项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称: 大学士工程管理有限企业
编 号:
协议段: 一、 二标段
会议名称:

会议时间
年 月 日 午
会议地点:

组织部门

序号
姓名
所属部门（班组）
职务
联络电话
备注

签到责任人署名:

安全会议统计 AQ-ST201
项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称: 大学士工程管理有限企业
编 号:
协议段: 一、 二标段
会议名称

会议时间
年 月 日 午
会议地点

组织部门

出席对象

主持人

人数

缺席人员

会议内容摘要:
主持人（签字）:
注: 记不下时可另附纸。
统计人（签字）:

安全技术交底统计 AQ-ST203
项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称: 大学士工程管理有限企业
编 号:
协议段: 一、 二标段
交底工序或工程名称

交底时间
年 月 日 午 　
参与对象 及人数
　 共 人
交底人

交底地点

统计人

交底内容摘要:
关键危险原因、 危险特征及防范方法:
参与人员署名:
统计人署名:

注: 参与人员署名可用签到单作附件。

安全教育培训活动统计 AQ-ST202
项目名称: 县乡公路危险桥梁加固改造工程
单位名称: 大学士工程管理有限企业
编 号:
协议段: 一、 二标段
活动名称

活动时间
年 月 日 午
活动类别

参与对象

活动地点

参与人数

主讲人

统计人

活动内容摘要:
参与人员署名:
注: 活动类别分: 新职员上岗、 变换工种、 操作规程和技能。常常性。季节性等。
注: 参与人员署名可用签到单作附件。