攀枝花学院学生分散实习申请表模板.doc

攀枝花学院学生分散实习申请表
学生
信息
姓名

性别

学院专业

学号

联络电话

E-mail

实习性质
认识实习(社会调查) □ 教学（生产、 临床、 劳动）实习 □
毕业（综合）实习 □ 金工和电子电工实习 □ 其她实习 □
实习
单位
信息
单位全称

邮编

单位地址

联络电话

实习单位指导老师姓名

E-mail

职称

联络电话

实习
内容
安排
实习时间
年 月 日起至 年 月 日止 共 天
实习岗位、 内容与安排

实习单位意见

实习单位盖章:
年 月 日
学生
诚信
承诺

本人将根据实习教学计划要求, 认真完成实习任务; 在分散实习期间实习和生活自我管理, 严格遵守实习要求和实习单位各项规章, 不发生任何违法违纪行为。

学生签字

20 年 月 日
学生
家长
意见

学生家长签字:
联络电话:

20 年 月 日
校内
实习
指导
老师
意见

校内指导老师签字:

20 年 月 日
学院
意见

主管院长签字: （公章）

20 年 月 日
注: 1．“实习单位信息”、 “实习内容安排”由实习单位填写。
2．“实习单位盖章”指一级单位或其下设主管职能部门盖章。
3．“联络人信息”须由联络人本人填写。
4. 此表一式三份, 学生、 系、 学院各留存一份。

实习单位指导和安全协议书
一、 协议双方
甲方: ______ _ _学院
乙方: ________ _实习单位
二、 协议事宜
　　为适应该前教育改革需要, 适应市场需求, 完成教学计划所要求实习教学任务, 确保实习工作正常开展, 经甲乙双方协议, 在实习期间, 甲方学生由甲、 乙二方共同管理, 共同负担对应责任。　　
三、 实习期为____年___月___日至___年___月___日, 期限为___个月, 乙方标准上依据教学实习内容, 负责合理组织、 分配安排学生实习。甲方学生在实习期间要严格遵守乙方各项规章制度和劳动纪律, 服从工作安排, 如有违反, 甲方应尊重乙方处理意见。实习期满, 乙方依据实习学生个人表现给出实习评定。
四、 乙方要常常与学校联络, 反馈学生实习情况, 对学生实习中出现问题立刻处理; 甲方应主动主动与乙方联络, 了解学生思想情况及实习情况。
五、 在实习期内, 因为学生违章操作, 造成人身事故或设备事故, 有学生本人负担全部或部分责任。
六、 在实习期内, 因为乙方设备故障、 管理疏漏等原因造成甲方学生人身事故, 责任由乙方负担。
七、 甲方实习生因故终止实习, 须经甲乙双方同意方可离岗, 离岗后应立刻返校。学生离岗, 乙方应通知甲方。
八、 在实习期间, 乙方应许可实习生按甲方要求返校参与相关考评及办理其她相关事宜。
九、 本协议自_________至_________实施。

甲方代表签字（盖章）: 　乙方代表签字（盖章）:

________年____月____日　　 _________年____月____日

攀枝花学院学生外出实习安全协议书
甲方: 学院责任人 -----------------（以下简称甲方）
乙方: 学 生 ———————　（以下简称乙方）
为加强学生校外实习期安全管理工作, 针对目前实习工作中实际情况, 经双方协议以下:
一、 甲方责任
1、 甲方在参与实习前, 对乙方进行各方面安全教育。
2、 甲方要在实习期间了解学生实习情况, 与实习单位进行协调沟通, 同时深入对学生进行安全教育、 管理。
二、 乙方责任
1、 乙方应主动接收实习前安全教育, 在实习期间必需严格遵守学校和用人单位多种规章制度。
2、 乙方在实习期间严禁外出旅游; 严禁一切危险、 违法活动; 严禁进网吧、 歌厅等含有安全隐患场所; 严禁与陌生人交往; 严禁为贪图廉价跟流窜商贩做生意, 以防受骗受骗; 上街行走要严格遵守交通规则, 确保本身安全, 以防意外事故发生。
三、 违约责任
1、 学生在校外实习期间内, 因为客观原因造成意外安全事故, 学校将帮助学生共同向相关方面追究责任, 但学校不负担任何经济和法律责任; 学生个人自主选择实习单位, 如出现安全问题由学生自己负责处理。
2、 假如乙方因违反本协议以及学校、 用人单位其它一切安全制度、 安全条例、 操作规程, 由本身原所以引发人身伤亡事故, 由乙方自己负担全部责任。
3、 乙方抵达实习单位后, 确需中途离开单位或终止工作, 需跟实习单位办理完相关手续, 并取得双方指导老师同意, 报学院同意后, 方可进行。不然, 由此引发一切安全责任, 由学生本人负担。
本协议一式两份, 学生所在学院和学生各留一份, 双方签字后生效。

学院责任人签字: 学生本人签字:
日期: 日期: