安徽省放射诊疗许可校验申请表.doc

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安徽省放射诊疗许可校验申请表申请单位: （公章）填表日期: 年月日安徽省卫生厅制填写说明一、医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中 “法定代表人（责任人）”, 法人医疗机构是指法定代表人姓名; 非法人医疗机构, 则填写关键责任人姓名。四、凡文字后有 □ 者, 应该选择与申请内容相符方框中打√ 。五、射线装置 “关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法定代表人（责任人）邮编法定代表人（责任人）身份证号码组织机构代码联系人电话传真许可证编号放射工作人员数医疗机构执业许可证有效期年月日至年月日许可项目放射诊疗□ 立体定向（X刀）诊疗□ 立体定向（γ刀）诊疗□ 医用加速器诊疗□ 其她放射诊疗项目□ 钴-60机诊疗□ 后装诊疗□ 敷贴诊疗□ 核医学□ PET-CT影像诊疗□ SPECT影像诊疗□ 其她核医学诊疗项目□ 籽粒插植诊疗□ 放射性药品诊疗□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其她影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊疗□ X射线CT影像诊疗□ CR影像诊疗□ DR影像诊疗□ 其它X射线影像诊疗□ 乳腺X射线影像诊疗□ 一般X射线机影像诊疗□ 牙科X射线影像诊疗□ 提交资料 1、《放射诊疗许可证》正、副本原件; □ 2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》; □ 3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况; □ 4、验证周期放射诊疗工作场所检测汇报、放射诊疗设备性能检测汇报; □ 5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检验和教育培训情况; □ 6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况汇报 ; □ 7、放射事件发生与处理情况; □ 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号关键参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作场所工作场所等级(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素核素名称活度(Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期

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