20145VTE诊治.pptx

静脉血栓栓塞症诊治概述静脉血栓栓塞症诊治概述北京协和医院血液科北京协和医院血液科赵永强赵永强易栓症易栓症易栓症的定义易栓症的定义z并非一个独立的疾病并非一个独立的疾病z并不一定指疾病，可以是生理或病理状态并不一定指疾病，可以是生理或病理状态易栓症易栓症 是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。因素而具有高血栓栓塞倾向。2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识VTE患者患者易栓症易栓症 血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)=深静脉血栓深静脉血栓(DVT)+肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)VTE患者患者易栓症临床筛查易栓症临床筛查发病年龄较轻（发病年龄较轻（50岁）；岁）；有明确有明确VTE家族史；家族史；复发性复发性VTE；少见部位（如下腔静脉、少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的肾静脉等）的VTE；特发性特发性VTE(无诱因无诱因VTE)；遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症女性口服避孕药或绝经后女性口服避孕药或绝经后 接受雌激素替代治疗的接受雌激素替代治疗的VTE；复发性不良妊娠（流产、复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；胎儿发育停滞、死胎等）；口服华法林抗凝治疗中发生口服华法林抗凝治疗中发生 双香豆素性皮肤坏死；双香豆素性皮肤坏死；新生儿暴发性紫癜。新生儿暴发性紫癜。这些人群应考这些人群应考虑存在遗传性虑存在遗传性易栓症！易栓症！2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识一、遗传性一、遗传性抗凝蛋白缺陷抗凝蛋白缺陷 1.抗凝血酶缺陷抗凝血酶缺陷(AT缺陷缺陷)2.蛋白蛋白C缺陷缺陷(PC缺陷缺陷)3.蛋白蛋白S缺陷缺陷(PS缺陷缺陷)二、遗传性二、遗传性凝血因子缺陷凝血因子缺陷 1.抗活化的蛋白抗活化的蛋白C症症(APC-R)(因子因子V Leiden突变突变)2.凝血酶原凝血酶原G20210A突变突变三、遗传性代谢缺陷三、遗传性代谢缺陷 1.亚甲基四氢叶酸还原酶亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)变异型变异型677T （高同型半胱氨酸血症）（高同型半胱氨酸血症）常见的遗传性易栓症常见的遗传性易栓症2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识一、一、遗传性纤溶蛋白缺陷遗传性纤溶蛋白缺陷 1.异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 2.组织型纤溶酶原活化物组织型纤溶酶原活化物(tPA)缺陷症缺陷症 3.纤溶酶原活化抑制物纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多症增多症 4.凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物（凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物（TAFI)增多增多 二、代谢异常二、代谢异常 2.富组氨酸糖蛋白增多症富组氨酸糖蛋白增多症 3.高脂蛋白高脂蛋白a血症血症 三三、血型、血型 非非O型型少见少见或或新认识新认识的遗传性易栓症的遗传性易栓症2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识遗传性易栓症的人种差异遗传性易栓症的人种差异抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏其他其他/未明未明APC-R(Genetic defect?)APC-R(FV Leiden)中国汉族人群中国汉族人群高加索人群高加索人群其他其他/未明未明抗凝蛋白抗凝蛋白缺乏缺乏遗传性易栓症的遗传性易栓症的VTEVTE相对危险性比较相对危险性比较危险因素危险因素LETS LITE 回顾研究回顾研究前瞻研究前瞻研究 FV Leiden纯合子纯合子 80 24 FV Leiden杂合子杂合子8.13.7 凝血酶原凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 5.0 Not done 蛋白蛋白C缺乏缺乏 3.1 3.4 FVIII水平升高水平升高 4.8 2.6 纤维蛋白原水平升高纤维蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高水平升高 2.8 Not doneFXI水平升高水平升高 2.2 Not done FV水平升高水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高水平升高 1.7 1.6 D二聚体水平升高二聚体水平升高2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高同型半胱氨酸水平升高2.5 1.5 LETS:Leiden Thrombophilia Study;LITE:Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology;TAFI:thrombin-activatable fibrinolysis inhibitorVTE患者患者一、易栓疾病一、易栓疾病 1.抗磷脂综合征抗磷脂综合征 2.恶性肿瘤恶性肿瘤(含隐匿性含隐匿性)3.骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4.PNH 5.获得性抗凝蛋白缺乏获得性抗凝蛋白缺乏 6.获得性凝血因子水平升高获得性凝血因子水平升高 7.急性内科疾病急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等严重呼吸疾病等)8.炎性肠病炎性肠病易栓症临床筛查易栓症临床筛查遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症常见的常见的获得性易栓症获得性易栓症2012 中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识血栓发生率：血栓发生率：约约3040%静脉血栓危险性：静脉血栓危险性：比正常人高约比正常人高约10倍倍血栓类型血栓类型:VTE(DVT+PTE)约占约占70%动脉血栓动脉血栓:缺血性脑卒中缺血性脑卒中 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 周围动脉闭塞周围动脉闭塞抗磷脂综合征抗磷脂综合征抗磷脂抗体的人群检出率抗磷脂抗体的人群检出率 西方西方 国内国内*总人群总人群2%?SLE患者患者50%80%VTE患者患者420%32.0%45岁岁AMI患者患者20%50岁岁TIA/脑梗死脑梗死40%50%习惯性流产患者习惯性流产患者近近50%近近50%ACA 13.541%40%LA 748%2.7%*邬志伟，吴竞生邬志伟，吴竞生 血栓与止血学血栓与止血学 2005 闫振宇，赵永强闫振宇，赵永强 中华血液学杂志中华血液学杂志 2007 抗磷脂综合征抗磷脂综合征下下列列情情况况应应检检测测抗抗磷磷脂脂抗抗体体，除除外外APS：无明确诱发因素的无明确诱发因素的特特发性发性VTE；多多次次发发生生病病理理妊妊娠娠（流流产产、胎胎儿儿发发育育停停滞滞、死胎等）；死胎等）；年龄年龄 2存在一种以上遗传性易栓因素存在一种以上遗传性易栓因素FV Leiden+非非OO血型：与非血型：与非FV Leiden+OO血型相比，血栓危险性升高血型相比，血栓危险性升高 23倍倍 单独非单独非OO血型血型 OR 1.7 单独单独FV Leiden OR 4.6 多种易栓因素并存危险度增高多种易栓因素并存危险度增高一种遗传性易栓因素一种遗传性易栓因素+一种获得性易栓因素一种获得性易栓因素FV Leiden杂合子杂合子+口服避孕药，危险度增高约口服避孕药，危险度增高约34倍倍单纯单纯FV Leiden杂合子妇女危险度增高杂合子妇女危险度增高47倍倍 单纯口服避孕药危险性增高单纯口服避孕药危险性增高3倍倍 多种易栓因素并存危险度增高多种易栓因素并存危险度增高一种以上获得性易栓因素一种以上获得性易栓因素 肥胖绝经后激素替代肥胖绝经后激素替代 易栓症危险度分析易栓症危险度分析的临床意义的临床意义对于对于VTE患者患者长疗程抗凝的指证长疗程抗凝的指证一种以上危险因素一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏缺乏 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征获得性危险因素持续存在获得性危险因素持续存在 反复发作的反复发作的VTE D-二聚体居高不下二聚体居高不下少见部位少见部位VTE较强血栓形成家族史较强血栓形成家族史 易栓症危险度分析的临床意义易栓症危险度分析的临床意义 对于对于VTE患者患者抗凝的强度抗凝的强度低强度华法林抗凝：低强度华法林抗凝：INR目标值目标值1.52.0，适，适用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素患用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素患者。者。高强度华法林抗凝：高强度华法林抗凝：INR 2.03.0，适用于单，适用于单一强危险因素；多种弱危险因素；男性患者（血一强危险因素；多种弱危险因素；男性患者（血栓复发的危险性高于女性）；栓复发的危险性高于女性）；易栓症家庭成员是否应该接受筛查易栓症家庭成员是否应该接受筛查有争议的话题有争议的话题支持者的声音支持者的声音z有易栓缺陷的亲属，无血栓发作：有易栓缺陷的亲属，无血栓发作：处于血栓危险阶段时采处于血栓危险阶段时采用预防性抗凝，可降低用预防性抗凝，可降低VT的发生率；的发生率；z有易栓缺陷的女性亲属：有易栓缺陷的女性亲属：避免口服避孕药或绝经后激素疗避免口服避孕药或绝经后激素疗法，可降低法，可降低VT危险性。妊娠期抗凝？危险性。妊娠期抗凝？至少应对高危遗传性易栓症者的亲属至少应对高危遗传性易栓症者的亲属 进行检测。进行检测。Blood 2009 113:5314-5322易栓症易栓症(主要指遗传性主要指遗传性)检检测的测的主要不利之处主要不利之处1.有时会给患者带来错误信息，造成精神压力：有时会给患者带来错误信息，造成精神压力：z检测结果错误检测结果错误;z检测报告有误检测报告有误;z实验自身误差造成误诊或漏诊实验自身误差造成误诊或漏诊;z接受维生素接受维生素K拮抗剂的患者或者维生素拮抗剂的患者或者维生素K缺乏症缺乏症患者诊断患者诊断PC或或PS缺乏时缺乏时;z接受维生素接受维生素K拮抗剂拮抗剂(可增加可增加AT浓度浓度)的患者排的患者排除除AT缺乏时缺乏时;易栓症易栓症(主要指遗传性主要指遗传性)检检测的测的主要不利之处主要不利之处z仅凭一次检测结果诊断仅凭一次检测结果诊断PC、PS或或AT缺乏缺乏;z用急性用急性VTE或其他疾病时的血标本诊断或排除或其他疾病时的血标本诊断或排除任何一种易栓症任何一种易栓症;z仅凭一次检测的结果诊断抗磷脂综合征仅凭一次检测的结果诊断抗磷脂综合征;z选用了不恰当的检测项目。选用了不恰当的检测项目。2.社会歧视：社会歧视：有遗传缺陷者在申请有遗传缺陷者在申请 医保或寿险时可能会受到歧视。医保或寿险时可能会受到歧视。已知存在遗传性易栓症的已知存在遗传性易栓症的VTE患者的患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测的检测2012 2012 中华医学会血液学分会中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识血栓与止血学组专家共识易栓症临床筛查易栓症临床筛查VTE患者患者遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症获得性易栓症遗传性易栓症遗传性易栓症实验室检测实验室检测获得性易栓症获得性易栓症实验室检测实验室检测易栓症危险度分析易栓症危险度分析复发风险评估复发风险评估易栓症诊断思路易栓症诊断思路家族成员易栓症筛查家族成员易栓症筛查必要性评估必要性评估静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE)VTE)肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PTE）深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）一、易栓疾病一、易栓疾病 1.抗磷脂综合征抗磷脂综合征 2.恶性肿瘤恶性肿瘤(含隐匿性含隐匿性)3.骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 4.PNH 5.肾病综合征肾病综合征 6.急性内科疾病急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等严重呼吸疾病等)7.炎性肠病炎性肠病二、易栓状态二、易栓状态 1.年龄增加年龄增加 2.血栓形成既往史血栓形成既往史 3.长时间制动长时间制动 4.创伤及手术创伤及手术 5.妊娠和产后期妊娠和产后期 6.口服避孕药及口服避孕药及 激素替代疗法激素替代疗法 7.肿瘤放、化疗肿瘤放、化疗 8.中心静脉插管中心静脉插管 9.红细胞生成素治疗红细胞生成素治疗获得性获得性VTE危险因素危险因素Geerts WH,et al.Chest 2008;133;381-453一般危险因素一般危险因素l 活动性肿瘤活动性肿瘤l 晚期肿瘤晚期肿瘤l 高危肿瘤类型：脑、胰腺、胃、膀胱、妇科、高危肿瘤类型：脑、胰腺、胃、膀胱、妇科、肺、淋巴瘤、骨髓增生性肿瘤、肾、转移癌肺、淋巴瘤、骨髓增生性肿瘤、肾、转移癌l 局部巨大淋巴结的血管外压迫局部巨大淋巴结的血管外压迫l 家族性和家族性和/或获得性高凝倾向或获得性高凝倾向(包括妊娠包括妊娠)l 并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、充血并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、充血 性心衰、动脉血栓栓塞性心衰、动脉血栓栓塞l 体能状态差体能状态差l 年龄大年龄大合并以下因素的化疗患者，具高风险：合并以下因素的化疗患者，具高风险：l VTE高发率的活动性肿瘤：胃、胰腺、肺、高发率的活动性肿瘤：胃、胰腺、肺、淋巴瘤、妇科、膀胱和睾丸淋巴瘤、妇科、膀胱和睾丸l 化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/Ll 化疗前化疗前WBC11109/Ll Hb 1.6 g/dll 进展期进展期l 高粘滞高粘滞肿瘤患者的肿瘤患者的VTEVTE危险因素危险因素(Category 2A)(Category 2A)肿瘤类型与肿瘤类型与VTEVTE危险度危险度肿瘤类型肿瘤类型AdjustedOR肿瘤类型肿瘤类型Adjusted OR血液血液28.0乳腺乳腺4.9肺肺20.3皮肤皮肤3.8胃肠道胃肠道20.3卵巢卵巢3.1脑脑6.7宫颈宫颈2.9其他肿瘤其他肿瘤6.9前列腺前列腺2.2肾肾6.2耳鼻喉耳鼻喉1.6VTEVTE诊断诊断DVT：下肢最为常见：下肢最为常见股静脉股静脉股静脉股静脉深股静脉深股静脉深股静脉深股静脉腘静脉腘静脉腘静脉腘静脉腓静脉腓静脉腓静脉腓静脉髂静脉髂静脉髂静脉髂静脉胫后静脉胫后静脉胫后静脉胫后静脉远端远端DVT近端近端DVTDVT及其近期、远期并发症及其近期、远期并发症深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成深静脉血栓形成血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长血栓沿着静脉朝近端生长.肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞肺血栓栓塞血栓后综合征血栓后综合征血栓后综合征血栓后综合征Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.PTEPTE血栓后综合征血栓后综合征需提高需提高DVTDVT的早期识别！的早期识别！下肢下肢DVT症状和体征（可以无症状！）症状和体征（可以无症状！）-腿疼腿疼 -患肢无力患肢无力 -肿胀（尤其是不对称肿胀）肿胀（尤其是不对称肿胀）需提高需提高DVTDVT的早期识别！的早期识别！下肢远端下肢远端DVT（15%会向近端延伸）会向近端延伸）-腓肠肌深压痛腓肠肌深压痛 -Homan征（迫使足部背曲时出现腓肠肌不适征（迫使足部背曲时出现腓肠肌不适或疼痛）或疼痛）WellsWells临床评分标准临床评分标准 DVTDVT 临床病史资料临床病史资料 分数分数活动性肿瘤（目前或活动性肿瘤（目前或6个月内接受治疗）个月内接受治疗）1瘫痪，或近期下肢石膏固定瘫痪，或近期下肢石膏固定 1近期卧床近期卧床3天或天或12周内接受过大手术周内接受过大手术 1深静脉走行触压痛深静脉走行触压痛 1整条患肢肿胀整条患肢肿胀 1小腿肿胀超过无症状一侧小腿肿胀超过无症状一侧3厘米以上厘米以上 1有症状下肢凹陷性水肿有症状下肢凹陷性水肿 1侧枝浅表静脉（非静脉曲张）侧枝浅表静脉（非静脉曲张）1DVT既往史既往史 1 拟似拟似DVT的其它诊断的其它诊断 -2 DVT可能性：可能性：2分分 高高DVTDVT诊断诊断敏感性敏感性特异性特异性静脉造影静脉造影9595曾是金标曾是金标准准CTV7193局限性局限性静脉多普静脉多普勒超声勒超声下肢近端下肢近端95下肢远端下肢远端7396局限性局限性栓子脱落栓子脱落栓子脱落栓子脱落DVTDVT和和PTEPTE之间联系紧密之间联系紧密约约50%下肢下肢近端近端DVT患者有无症状患者有无症状PTE约约80%PTE患者有无症患者有无症状状DVT 栓塞栓塞栓塞栓塞血栓血栓血栓血栓1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903-908.需提高需提高PEPE的早期识别！的早期识别！症状与体征症状与体征 可以无症状！可以无症状！缺乏特异性，习惯于以其它疾病解释！缺乏特异性，习惯于以其它疾病解释！呼吸困难呼吸困难69%84%胸痛、胸闷胸痛、胸闷39%88%发热发热 25%43咳嗽咳嗽50%咯血咯血30%40%焦虑焦虑12%59肺血栓栓塞肺血栓栓塞(PTE)(PTE)栓子栓子血栓血栓栓塞栓塞溶解溶解/机化机化伸展伸展Kelley MA,et al.Clin.Chest Med.1994;15:547560.u 巨大肺栓塞巨大肺栓塞(肺循环的肺循环的50%以上以上)严重缺氧严重缺氧 心血管衰竭心血管衰竭 死亡死亡u 非巨大型有症状的肺栓塞非巨大型有症状的肺栓塞 呼吸衰竭呼吸衰竭u 无症状无症状PE 无症状无症状 反复栓塞致慢性肺动脉高压反复栓塞致慢性肺动脉高压PTEPTE临床表现取决于栓子大小临床表现取决于栓子大小临床表现取决于栓子大小临床表现取决于栓子大小急性巨大肺栓塞急性巨大肺栓塞突发胸痛、呼吸困难，紫绀突发胸痛、呼吸困难，紫绀极度恐惧和濒死感极度恐惧和濒死感面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷血压下降血压下降血氧分压和饱和度明显降低血氧分压和饱和度明显降低晕厥晕厥猝死（肺动脉血流阻塞猝死（肺动脉血流阻塞50%）WellsWells临床评分标准临床评分标准 PTEPTE 临床病史资料临床病史资料 分数分数DVT临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛）临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛）3 肺栓塞以外的其他诊断可能性小肺栓塞以外的其他诊断可能性小3心率大于心率大于100次次/分分1.54周内有制动或手术史周内有制动或手术史1.5DVT或或PE既往史既往史1.5咳血咳血1恶性肿瘤（正接受或恶性肿瘤（正接受或6个月内接受过治疗）个月内接受过治疗）1 PTE可能性：可能性：6分分 高高PTEPTE诊断诊断敏感性敏感性特异性特异性肺动脉造肺动脉造影影9595曾是金标曾是金标准准CTPA9095段以上段以上MRPA10096亚段以上亚段以上血浆血浆D-D-二聚体二聚体的意义的意义阴性：对除外阴性：对除外VTEVTE有价值有价值治疗中血浆水平：治疗中血浆水平：疗效疗效和疗程和疗程判断判断参考参考指标指标停药后升高：预示复发？停药后升高：预示复发？VTEVTE治疗治疗大家可能感兴趣的几个话题！大家可能感兴趣的几个话题！急性急性VTEVTE，推荐采用初始肠外抗凝剂治疗（，推荐采用初始肠外抗凝剂治疗（1B)1B)或或 采用利伐沙班采用利伐沙班如果拟采用华法林，应采用肝素等行初始抗凝治疗如果拟采用华法林，应采用肝素等行初始抗凝治疗（1B)1B)1.抗凝治疗的分期抗凝治疗的分期初始初始 长期长期 持续持续 2.何时开始重叠使用何时开始重叠使用VKA？既往：肝素既往：肝素5天后重叠天后重叠VKA再再5天天循证：循证：提前重叠提前重叠VKAVKA与以往延迟重叠与以往延迟重叠VKAVKA在疗效和安全上无明显差异。在疗效和安全上无明显差异。急性下肢急性下肢DVTDVT，推荐提前开始，推荐提前开始VKAVKA (例如：与例如：与肠外抗凝药同天开始肠外抗凝药同天开始)，肠外抗凝药继续使用，肠外抗凝药继续使用至少至少5 5天和直至天和直至INR2.0INR2.0至少至少24 h(1B)24 h(1B)优点优点住院天数缩短住院天数缩短5 5天天降低降低HITHIT风险风险3.孤立的下肢远端孤立的下肢远端DVT是否抗凝？是否抗凝？如果不治疗：如果不治疗：15%15%的远端症状性的远端症状性DVTDVT会向上延伸至近端静会向上延伸至近端静脉；脉；如果如果2 2周内未向上延伸，延伸的可能性不大。周内未向上延伸，延伸的可能性不大。急性下肢远端急性下肢远端DVTDVT严重症状严重症状血栓延展的危险因素血栓延展的危险因素动态影像观察动态影像观察2W2W抗凝治疗抗凝治疗无无有有血栓向近端延展血栓向近端延展即使仍处于远端即使仍处于远端出血高风险出血高风险有有无无远端远端DVTDVT延展的危险因素延展的危险因素D D dimerdimer升高升高血栓较广泛血栓较广泛(如：长度如：长度5cm5cm、累及多条、累及多条静脉、最大直径静脉、最大直径7 mm)7 mm)或临近近端静或临近近端静脉脉DVTDVT的发生有不可逆的触发因素的发生有不可逆的触发因素活动性肿瘤活动性肿瘤VTEVTE既往史既往史住院住院出血危险因素出血危险因素4.急性下肢近端急性下肢近端DVT不主张常规去除血栓的不主张常规去除血栓的观点有改变吗？观点有改变吗？下肢下肢DVTDVT在急性期将其去除，在急性期将其去除，可降低可降低PTSPTS的发生率和严重的发生率和严重性，但目前仍缺乏强有力证性，但目前仍缺乏强有力证据的临床试验证实。据的临床试验证实。急性急性下肢近端下肢近端DVTDVT，主张单纯抗凝，不主张：，主张单纯抗凝，不主张：catheter-directed thrombolysis(CDT)catheter-directed thrombolysis(CDT)(2C)2C)；systemic thrombolysis(2C)systemic thrombolysis(2C)；operative venous thrombectomy(2C)operative venous thrombectomy(2C)下肢急性近端下肢急性近端DVTDVT溶栓治疗溶栓治疗指证指证 患者将来发生下肢血栓后综合征的风险极高，患者将来发生下肢血栓后综合征的风险极高，且无溶栓禁忌且无溶栓禁忌方法方法 -导管下溶栓治疗导管下溶栓治疗 -全身溶栓治疗：无导管下溶栓经验和条件时全身溶栓治疗：无导管下溶栓经验和条件时 5.急性下肢近端急性下肢近端DVT安放下腔静脉支架安放下腔静脉支架的争议的争议l指证没有改变；指证没有改变；l若需安放，尽量使用可以回收的滤器；若需安放，尽量使用可以回收的滤器；l但永久滤器并非延长抗凝疗程的指证！但永久滤器并非延长抗凝疗程的指证！滤器使用指征滤器使用指征绝对指征绝对指征抗凝禁忌正规抗凝中血栓复发或加重抗凝严重并发症导致无法抗凝肺栓塞栓子切除术相对指征相对指征大的孤立漂浮性髂股静脉心肺功能储备差既往已经有肺栓塞髂股静脉血栓进行溶栓或取栓治疗无法规律抗凝潜在的抗凝并发症，如严重贫血或休克可能6.急性急性PTE的溶栓治疗和血栓去除术的溶栓治疗和血栓去除术溶栓治疗溶栓治疗不主张常规溶栓治疗不主张常规溶栓治疗若伴有低血压，且无出血高风险，建议若伴有低血压，且无出血高风险，建议尽早全身溶栓治疗尽早全身溶栓治疗无低血压，但将来发生肺动脉高压的可无低血压，但将来发生肺动脉高压的可能性较大，也可考虑溶栓能性较大，也可考虑溶栓6.急性急性PTE的溶栓治疗和血栓去除术的溶栓治疗和血栓去除术血栓去除术血栓去除术伴有低血压但有溶栓禁忌，或溶栓失败，伴有低血压但有溶栓禁忌，或溶栓失败，或在全身溶栓起效前有可能因休克等原或在全身溶栓起效前有可能因休克等原因死亡因死亡导管下吸除血栓或手术去除血栓导管下吸除血栓或手术去除血栓 7.抗凝疗程是否应个体化？抗凝疗程是否应个体化？可以停止抗凝者，例如：可以停止抗凝者，例如：手术触发的下肢手术触发的下肢DVTDVT非手术一过性因素触发的下非手术一过性因素触发的下肢肢DVTDVT无触发因素无触发因素VTEVTE，出血高危，出血高危所有所有VTEVTE患者患者根据血栓复发和出血的风险根据血栓复发和出血的风险需延续抗凝者，例如：需延续抗凝者，例如：无触发因素的下肢无触发因素的下肢DVTDVT无触发因素无触发因素VTEVTE，出血中、，出血中、低危低危肿瘤患者的下肢肿瘤患者的下肢DVTDVT，等，等定期再评估，决定疗程定期再评估，决定疗程停止抗凝后血栓复发的危险性停止抗凝后血栓复发的危险性血栓急性期抗凝疗程是否充分血栓急性期抗凝疗程是否充分VTE触发因素触发因素 -可逆性手术因素可逆性手术因素 可逆性非手术因素可逆性非手术因素 远端远端DVT和和PTE有过复发有过复发VTE 初次发作初次发作停药后停药后D二聚体水平居高不下二聚体水平居高不下静脉血栓残留静脉血栓残留男性男性延续抗凝治疗的指证延续抗凝治疗的指证 存在一种以上易栓因素；存在一种以上易栓因素；遗传性抗凝蛋白缺陷；遗传性抗凝蛋白缺陷；获得性易栓症持续存在获得性易栓症持续存在(如肿瘤、抗磷脂综合征如肿瘤、抗磷脂综合征)；少见部位的血栓形成；少见部位的血栓形成；复发性血栓形成；复发性血栓形成；超声检查发现超声检查发现DVT持久残留；持久残留；D-二聚体水平持久升高；二聚体水平持久升高；并发并发PE相关慢性肺动脉高压；相关慢性肺动脉高压；男性？男性？长期抗凝（超过长期抗凝（超过3 3个月）大出血危险因素个月）大出血危险因素年龄年龄65岁岁有出血既往史有出血既往史近期接受过手术治疗近期接受过手术治疗肿瘤肿瘤肾功能衰竭肾功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭低危：低危：0中危：中危：1种种高危：两种或两种以上高危：两种或两种以上糖尿病糖尿病血小板减少血小板减少抗血小板治疗抗血小板治疗贫血贫血抗凝过量抗凝过量脑卒中既往史脑卒中既往史8.新口服抗凝药能否取代新口服抗凝药能否取代VKA？推荐强度推荐强度lVKA LMWH VKA LMWH 新口服抗凝药（利伐沙班、新口服抗凝药（利伐沙班、达比加群）达比加群）Thanks