临床基因扩增检验实验室技术验收申请表模板.doc

临床基因扩增检验试验室技术验收申请表
（三级乙等以下医院）
□首次验收 □换证验收
一． 基因扩增检验试验室基础情况
（一）试验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
法定代表人: 试验室责任人:
联络人: email:
电话: 传真:

（二）试验室总人数: 名
( 其中初级职称人员 名, 占 ％; 中级职称人员 名, 占 ％; 副高级职称人员 名, 占 ％; 高级职称人员 名, 占 ％。), 其中已获培训上岗证人员 人。

（三）（换证验收需填写此项）
上次验收时间: 年 月 日
上次验收合格证书编号: 原证书使用期至: 年 月 日

二． 提供资料情况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件;
（二）拟设置基因扩增检验试验室医院医疗卫生资源情况、 对临床基因扩增检验需求情况以及试验室运行估计分析（如为换证验收, 此项不需填写）;
（三）拟（已）设基因扩增检验试验室设置平面图;
（四）试验室关键责任人简历表(见附表1);
（五）试验室工作人员一览表(见附表2);
（六）关键仪器设备表(见附表3);
（七）拟（已）开展临床基因扩增检验项目(见附表4);
（八）试验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;
（九）检验汇报样单 份;
（十）其它相关质量文件名称或证实材料。

三．期望验收时间为 年 月 日至 年 月 日

四．申明
本试验室自愿申请河北省临床检验中心组织技术验收, 并愿负担下列义务:
（1）遵守《临床基因扩增检验试验室管理暂行措施》和《临床基因扩增检验试验室工作规范》及相关要求;
（2）不管能否获准验收, 预付验收阶段所需全部费用。

申请单位法定代表人（署名）:
申请单位（盖章）

年 月 日

附表1:
试验室关键责任人简历表
姓 名

性别

出生年月

年纪

学历学位

职务

职 称

所学专业

毕业院校

毕业年月

工作简历:

关键著作及结果

附表4
拟（已）开展临床基因扩增检验项目

项 目
方 法
备 注

附表3: 主 要 仪 器 设 备 一 览 表
序 号
仪器设备名称及编号
型号规格
数量
生产厂家
购置日期
备 注

附表2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表
序号
姓 名
性别
年纪
学历(学位)
职务
职称
所学专业
毕业时间
从事本专业时间
培训合格证书号
备 注