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IgA 肾肾 病病(IgA nephropathy)成都中医药大学附属医院肾内科成都中医药大学附属医院肾内科陈明陈明 教授教授 概念：概念：反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，系膜区系膜区IgAIgA沉积或以沉积或以IgAIgA沉积为主，沉积为主，原发性肾小球疾病。原发性肾小球疾病。*I *IgAgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因肾病是肾小球源性血尿最常见的病因 *Berger Berger病病 发病机制发病机制 常在感染后出现肉眼血尿常在感染后出现肉眼血尿-黏膜免疫黏膜免疫 患者血清中患者血清中IgA1IgA1显著显著,IgA1IgA1结构异常结构异常 诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体 IgA IgA肾病肾病 细胞免疫在细胞免疫在IgAIgA肾病发病机制中具有一定作用肾病发病机制中具有一定作用病理病理病理特点病理特点:弥漫性系膜细胞增生；弥漫性系膜细胞增生；系膜外基质增多；系膜外基质增多；轻重不一轻重不一,各类型均可见到。各类型均可见到。免疫荧光：免疫荧光：IgAIgA为主的免疫球蛋白沉积为主的免疫球蛋白沉积 在系膜区呈颗粒样或团块样在系膜区呈颗粒样或团块样 伴有伴有C3C3沉积。沉积。电电 镜：系膜区电子致密物团块状沉积镜：系膜区电子致密物团块状沉积IgA肾病，IgA在系膜区沉积 200IgA肾病，IgA在系膜区和血管壁沉积 200IgA肾病，C3在系膜区沉积 200IgA肾病，系膜细胞增生 5000IgA肾病，系膜细胞增生，系膜区高电子密度的团块状沉积 5000IgA肾病，系膜旁区、系膜区高电子密度的团块状沉积 5000IgA肾病，系膜基质增生，系膜区高电子密度的团块状沉积 5000 几乎所有的几乎所有的(99.3%)IgA(99.3%)IgA肾病患者，电镜肾病患者，电镜下均可见系膜区或系膜旁区下均可见系膜区或系膜旁区电子致密物电子致密物沉积沉积 IgAIgA肾病患者常常出现毛细血管肾病患者常常出现毛细血管基底膜病变基底膜病变：BerthouxBerthoux报道报道IgAIgA肾病肾病GBMGBM变薄的发生率为变薄的发生率为39%39%少数患者中还可见少数患者中还可见GBMGBM的节段性分裂的节段性分裂电电 镜镜 临床表现临床表现 原发性肾小球肾炎的各种临床表现，几乎均有血尿原发性肾小球肾炎的各种临床表现，几乎均有血尿 任何年龄，任何年龄，20-4020-40岁最多见，男性多岁最多见，男性多 起病前多有上呼吸道感染起病前多有上呼吸道感染 典型：感染后突发、短暂、反复发作性肉眼血尿典型：感染后突发、短暂、反复发作性肉眼血尿 部分：部分：1.1.起病隐匿起病隐匿-无症状性尿异常，体检时发现无症状性尿异常，体检时发现 2.2.急性肾炎综合征急性肾炎综合征-10%15%-10%15%，3.3.肾病综合征肾病综合征-我国明显高，我国明显高，约为约为10%20%10%20%。4.4.可合并急性肾功能衰竭（可合并急性肾功能衰竭（AFRAFR），），5.5.首次就诊首次就诊尿毒症，尿毒症，实验室检查：实验室检查：尿：尿：变形红细胞变形红细胞为主，为主，少数呈大量蛋白尿。少数呈大量蛋白尿。血：血：IgAIgA升高升高，可达，可达30%50%30%50%。诊断：诊断：疑诊：年轻患者疑诊：年轻患者镜下血尿和镜下血尿和/或或蛋白尿，蛋白尿，与上呼吸道、肠道感染有关，与上呼吸道、肠道感染有关，确诊：肾活检免疫病理学检查。确诊：肾活检免疫病理学检查。但必须除外继发性但必须除外继发性IgAIgA沉积疾病沉积疾病 I级级 绝大多数肾小球正常，偶尔轻度系膜增绝大多数肾小球正常，偶尔轻度系膜增 无病变无病变 宽（节段），伴或不伴细胞增生宽（节段），伴或不伴细胞增生 II级级 肾小球肾小球局灶系膜增殖和硬化局灶系膜增殖和硬化（50%）无病变无病变 罕见新月体罕见新月体 III级级 弥漫系膜增殖增宽弥漫系膜增殖增宽（偶尔局灶节段）；（偶尔局灶节段）；局灶间质水肿，局灶间质水肿，偶见细胞浸润偶见细胞浸润 偶见小的新月体和粘连偶见小的新月体和粘连 罕见小管萎缩罕见小管萎缩 IV级级 重度重度弥漫系膜增生和硬化，部分或全部弥漫系膜增生和硬化，部分或全部 肾小管萎缩，间质浸润，肾小管萎缩，间质浸润，偶见偶见 肾小球硬化，可见新月体（肾小球硬化，可见新月体（40%）间质泡沫细胞间质泡沫细胞V 级级 病变类似病变类似IV级，但是更严重，肾小球新级，但是更严重，肾小球新 类似类似IV级，但更严重级，但更严重 月体形成月体形成 45%Lee氏分级（氏分级（1982）分期分期 肾小球病变肾小球病变 肾小管和间质病变肾小管和间质病变I级（轻微病变）级（轻微病变）肾小球仅有轻微系膜增生，无节段硬化肾小球仅有轻微系膜增生，无节段硬化 无病变无病变 无新月体无新月体II级（级（FSGS病变）病变）肾小球类似特发肾小球类似特发FSGS改变，伴肾小球改变，伴肾小球 无病变无病变 系膜细胞轻度增生，无新月体系膜细胞轻度增生，无新月体III级（局灶增生性肾炎）级（局灶增生性肾炎）50%左右肾小球细胞增生，细胞增生左右肾小球细胞增生，细胞增生 无病变无病变 初期可仅见于系膜区，或可由于毛细血初期可仅见于系膜区，或可由于毛细血 管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞，管内细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞，可见新月体，绝大多数可见新月体，绝大多数III型病变显示肾型病变显示肾 小球节段性细胞增生小球节段性细胞增生IV级（弥漫增生性肾炎）级（弥漫增生性肾炎）50%的肾小球细胞增生，像的肾小球细胞增生，像III型病变型病变 皮质小管的皮质小管的40%萎缩或小萎缩或小 一样，细胞增生可以是节段性或球性，一样，细胞增生可以是节段性或球性，管数目减少（管数目减少（PAS）可见新月体可见新月体V 级（晚期慢性肾炎）级（晚期慢性肾炎）40%以上肾小球硬化，可表现上述各种以上肾小球硬化，可表现上述各种 皮质小管的皮质小管的40%以上萎缩或以上萎缩或 肾小球病变肾小球病变 小管数目减少（小管数目减少（PAS）Hass分级（分级（1996）分期 肾小球病变 肾小管和间质病变 鉴别诊断（一）鉴别诊断（一）链球菌感染后急性肾小球肾炎：链球菌感染后急性肾小球肾炎：潜伏期长，自愈倾向。潜伏期长，自愈倾向。IgA IgA肾病潜伏期短，病情反复。肾病潜伏期短，病情反复。薄基底膜薄基底膜肾病：肾病：持续性镜下血尿，持续性镜下血尿，血尿家族史，血尿家族史，电镜电镜-弥漫性肾小球基底膜变薄。弥漫性肾小球基底膜变薄。IgAIgA肾病：伴发热、腰痛、肾病：伴发热、腰痛、尿尿RBCRBC、WBCWBC均高者，易误诊；均高者，易误诊；但反复尿细菌培养阴性，但反复尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效。抗生素治疗无效。鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）泌尿系感染：泌尿系感染：继发性继发性IgAIgA沉积为主的肾小球疾病：沉积为主的肾小球疾病：过敏性紫癜肾炎：过敏性紫癜肾炎：典型的肾外表现典型的肾外表现-皮肤紫癜、腹痛皮肤紫癜、腹痛 关节肿痛、黑便；关节肿痛、黑便；慢性酒精性肝硬化：慢性酒精性肝硬化：肾组织显示肾组织显示IgAIgA为主的为主的IgIg沉积。沉积。肝硬化存在。肝硬化存在。鉴别诊断（三）鉴别诊断（三）治疗（一）治疗（一）一、急性期的治疗：急性期的治疗：1.1.上呼吸道感染病人：抗炎，上呼吸道感染病人：抗炎，避免肾毒性药物；避免肾毒性药物；2.2.新月体肾炎：肾上腺皮质激素新月体肾炎：肾上腺皮质激素+细胞毒药物，细胞毒药物，治疗（二）治疗（二）二、二、慢性期治疗：慢性期治疗：1.1.扁桃体反复感染者应做手术摘除。扁桃体反复感染者应做手术摘除。2.2.单纯性血尿或轻度蛋白尿（单纯性血尿或轻度蛋白尿（11g/dg/d）：）：一般无需特殊治疗。一般无需特殊治疗。肾功好。避免毒性药物肾功好。避免毒性药物3.3.肾病综合征：肾病综合征：病理轻病理轻-肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素+细胞毒药物，细胞毒药物，病理重病理重-疗效差，预后差，疗效差，预后差，4.4.高血压、肾衰竭：如前，高血压、肾衰竭：如前，5.5.饮食：深海鱼油。饮食：深海鱼油。1.1.尿蛋白尿蛋白 3.5g/d3.5g/d肾功能正常，肾脏病理表现较轻者肾功能正常，肾脏病理表现较轻者 给予标准剂量激素治疗给予标准剂量激素治疗4-64-6个月个月(B(B级建议级建议)。明显提高明显提高NSNS的临床缓解率，对的临床缓解率，对GFRGFR和和CcrCcr无负面影响无负面影响 2.2.蛋白尿蛋白尿Ig/dIg/d，给予，给予ACEIACEI类药物可以类药物可以 保持肾功能长期稳定保持肾功能长期稳定(A(A级建议级建议)3.3.肾功能不全的肾功能不全的IgAIgA肾病患者血肌酐肾病患者血肌酐 3mg/dl3mg/dl（256.2256.2 mml/Lmml/L）,给予半量激素并在给予半量激素并在2 2年内减至年内减至10mg/d10mg/d再和再和 CTX CTX联合使用联合使用3 3个月，以后再给予硫唑嘌呤个月，以后再给予硫唑嘌呤50-100m/d50-100m/d 治疗，可明显保护肾功能、降低蛋白尿治疗，可明显保护肾功能、降低蛋白尿(A(A级建议级建议)。根据肾功能、尿蛋白决定治疗方案根据肾功能、尿蛋白决定治疗方案 持续高血压、持续高血压、蛋白尿、蛋白尿、肾功能损害、肾功能损害、肾病综合征肾病综合征 预后差预后差