中医医术确有专长人员师承学习人员医师资格考核申请表模板.doc

附件1:

中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考评申请表
姓名

性别

照 片
出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康情况

现从事关键职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联络电话

户籍所在地

身份证号码

跟师学习地点

跟师学习时间
年 月至 年 月
医术专长

近五年
服务人数

文化学习
经历

跟师学习
医术及实践
经历

医术专长
综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、 住址、 电话, 以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实正确, 如有虚假, 个人自行负担后果。

本人签字: 　　　　　　

日 期: 　　　年　　月　　日

指导老师
基础情况
姓名

性别

民族

工作单位

从事中医临床工作时间

职称

联络电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

临床专长

指导老师意见

签 字: 　　　　　　

日 期: 　　　年　　月　　日

推荐材料 一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联络电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺推荐内容真实正确。
推荐医师签字:
　 年 　月 　日

推荐材料 二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联络电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺推荐内容真实正确。
推荐医师签字:
　 年 　月 　日

县级中医药主管部门意见
（初审意见）

审核人签字

单位责任人签字
（单位公章）
年 　月 　日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）

审核人签字

单位责任人签字
（单位公章）
年 　月 　日
省级中医药主管部门意见
（审核意见）

审核人签字

单位责任人签字
（单位公章）
年 　月 　日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参与医师资格考评时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写, 内容要具体、 真实, 字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写, 第3页由申请人指导老师填写, 第4-5页由推荐医师填写, 第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内年月日时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度: 填写申请人现在所取得最高学历。
7.工作单位: 没有工作单位者, 填“无”。
8.身份证号码: 也可填写军官证、 港澳居民来往内地通行证、 台湾居民来往大陆通行证等其她有效身份证实编号。
9.跟师学习地点: 应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长: 应包含使用中医药技术方法和擅长诊疗病证范围。
11.近五年服务人数: 是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务人数。
12.医术专长综述: 包含医术基础内容及特点描述、 适应症或适用范围、 安全性及有效性说明等。
13.指导老师基础情况: 需附指导老师医师资格证书、 医师执业证书复印件, 中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具从事中医临床工作十五年以上证实材料。
14.指导老师意见: 包含对学生跟师学习情况评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基础情况: 需附推荐医师医师资格证书、 医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见: 包含被推荐人姓名、 医术专长和推荐理由等。