先心病申请表模板.doc

广东省红十字会
贫困家庭先心病儿童救治申请表

此处贴照片

编号: No:

患儿姓名: 性别: 年纪:
联络人: 电话/手机:
通信地址:
邮编: 电子邮件:
申请日期 年 月 日
申 请 须 知

1. 该项目是“广东省红十字会贫困先心病儿童救治行动”内容, 救助范围为广东省户籍贫困家庭先心病患儿;
2. 患儿全部申请资料由患儿法定监护人负责填报, 全部申请资料必需真实、 完整;
3. 申请资料包含: 除完整填写“救治申请表”外, 须附有患儿及其法定监护人户籍证实副本; 由政府部门开具家庭贫困证实; 患儿疾病医院诊疗证实和病历等相关资料;
4. 申请资料经户籍所在地市红十字会同意并加盖公章后送省红十字会;
5. 本申报表递交并不代表已经评审取得医疗救助;
6. 广东省红十字会接到申请后进行审核和批复, 对同意资助手术, 将安排患儿到广东省红十字会贫困先心病救治定点医院进行诊疗, 并直接向医院支付救助资金;
7. 符合条件并自愿参与贫困先心病儿童救助活动患儿法定监护人须签署承诺书。
8. 取得资助患儿监护人有责任和义务配合广东省红十字会对相关该患儿公益宣传和采访活动, 并同意使用该患儿相关照片、 影像等资料;
9. 本救治申请表由广东省红十字会制作, 解释权归广东省红十字会。

我确定已经阅读了以上全部条款, 并同意全部申请要求。

患儿监护人签字: 年 月 日

申请救治记录表

患儿姓名

性别

出生日期

民 族

身高

体 重

其它病症

监护人姓名

职业

与患儿关系

身份证号

家庭具体地址

患儿病情诊疗
（类型）

确诊医院

主诊医师

早期就诊住院时间
年 月 日至 年 月 日
贫困程度

家庭年收入

家庭人口

医疗费用预算（元）

家庭可支付医疗费（元）

医疗费可报销百分比及最高金额

可报销类型（√）
城镇基础医保
新农合
民政救助
其她

病况及家庭情况

申请人（署名）:
当
地
红
十
字
会
意
见

（盖章）
年 月 日

省
红
十
字
会
初
审
意
见

（盖章）
年 月 日

定
点
医
院
评
估
意
见

（盖章）
年 月 日
省
红
十
字
会
救
助
意
见

（盖章）
年 月 日

此处提供以下资料:
1、 申请人父母户口簿和身份证（复印件）、 申请人出生证（复印件）
2、 申请人近期B超检验汇报
3、 申请人家庭经济情况证实（低确保复印件或当地镇以上政府部门出具家庭情况证实）
4、 当地报销部门（农村合作医疗或城镇医保）出具报销百分比证实

承 诺 书

我儿（女） , 岁, 患有先天性心脏病, 得到政府和红十字会关心及社会热心人士资助, 自愿到省红十字会指定医院进行手术诊疗, 谨此表示衷心感谢, 并承诺: ①主动配合医院开展全方面诊疗; ②因患儿病况较为特殊, 确保人愿意负担医疗风险责任; ③在手术及诊疗中, 如发生属非医疗技术或医务人员非责任造成意外事故, 确保人不予追究医院和医务人员责任; ④任何医疗风险和事故与红十字会及资助人无关。
以上承诺, 确保推行。

确保人（父母或监护人）:
年 月 日