医疗机构申请母婴保健技术服务执业许可申请表模板.doc

医院（单位全称）母婴保健技术服务执业许可申报材料年 月 日目 录一、 医院母婴保健技术服务申请汇报（页码）二、 母婴保健技术服务执业许可申请表（页码）三、 母婴保健技术服务执业申请登记书（页码）四、 从事母婴保健技术服务专业技术人员情况（页码）五、 医疗机构执业许可证及副本复印件（页码）六、 母婴保健技术服务执业许可证及副本复印件（页码）七、 相关医务人员毕业证、 执业证和母婴保健技术考评合格证书复印件（页码）医院（单位全称）母婴保健技术服务申报汇报荥阳市卫生局: 医院介绍妇产科介绍开展申请项目必需人员、 设备情况总结语: （本单位符合开展申请项目）请同意。单位全称（盖章）年 月 日填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2附表1“申请技术服务项目栏目”, 只填写本单位所能申请项目。3附表22医疗机构代码 根据卫统发（1991）年第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）和补充要求相关要求填写。4附表22隶属关系 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填一个。5附表22全部制形式 在后面括号中填写应选项目号码, 只能填一个。6附表22服务对象 填写要求同4。7附表22法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法定代表人姓名; 医疗保健机构若无法人地位, 则填写含有法人地位主管单位法定代表人姓名。8附表23在科室设置情况表 内用划“” 方法填报。 9附表23医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）, 应填报到所列二级科目; 未划分二级学科（专业组）, 只填报到一级服务科目; 未开展服务科目无须填报。10附表24在每项空格中填写对应项目人数。11附表24人员情况除检验、 护理、 医技科室外, 只填写取得母婴保健技术考评合格证书医疗保健技术人员。12.附表25设备 医疗保健机构根据母婴保健专题技术服务基础标准要求医疗设备标准, 逐项填写。13.附表26只填写申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、 证件名称, 如是某个集团或单位下属机构, 本单位不是法人单位, 法人是上级集团或单位, 则需要上级单位在“上级主管部门签署意见栏”填写意见并盖章。14.附表27、 28、 29由市卫生局填写。附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关: 荥阳市卫生局申请单位: 地址: 机构类别: 全部制形式: 申请技术服务项目婚前医学检验结扎手术、 终止妊娠手术助产接生新生儿疾病筛查血样采集技术新生儿听力筛查技术提交文件目录: （1）开展母婴保健专题技术服务申请汇报; （2）母婴保健技术服务执业申请表和母婴保健技术服务执业申请登记书; （3）医疗机构执业许可证及副本复印件; （4）母婴保健技术服务执业许可证及副本复印件（原已取得者提供）; （5）相关医务人员毕业证、 执业证、 母婴保健技术考评合格证书、 新生儿疾病筛查技术培训合格证复印件; （6）其她相关材料。申请单位: （盖章） 年 月 日附表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号 机构性质 申请日期 年 月 日同意文件 字（ ）第 号中国卫生部制 附表22 医疗保健机构简况机构名称: 机构评审同意等级: 级 等登记号（医疗机构代码） 全部制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其她 （ ）隶 属 （1）中央属（2）省、 自治区、 直辖市属（3）直辖市区、 省辖市、 地域 （盟）属（4）省辖市区、 地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属关 系 （7）乡镇属（8）村属（9）其她 （ ） 主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）机构地址电话 传真 邮政编码 法 姓名 性别 男 女 主 姓名 性别 男 女定 要 代 出生年月 专业 负 出生年月 专业表 责 人 职务 职称 人 职务 职称 最高学历 最高学历服务方法 小区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其她 床位数备注附表23 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 06. 内科01.01 青春期保健01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职员执业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其她 10. 口腔科02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. . 传染科02.06 儿童康复02.07 其她 14. 麻醉科（手术室）03. 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检验03.02 女性婚检 15.02 生化检验 15.03 内分泌检验04. 妇产科 15.04 临床检验04.01 妇科 15.05 遗传检验: 细胞检验04.02 产科 分子检验04.03 计划生育 15.06 其她04.04 内分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科04.06 其她 17. 医学影像科05. 儿科 17.01 X线诊疗专业05.01 新生儿抢救 17.02 超声诊疗专业05.02 小儿传染病 17.03 心电诊疗专业05.03 小儿消化 17.04 脑电及脑血流图诊疗专业 05.04 小儿呼吸 17.05 神经肌肉电图专业 05.05 小儿心脏病 17.06 其她 05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病 18. 中医科 05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌 19. 其她 05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其她职员总数: 其中卫生技术人员数: 行政后勤人员数: 妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表24 人员情况附表25 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检验设备数量新生儿疾病筛查设备数量设备项目名称（1）妇科检验台、 检验床（1）筛查型耳声发射仪（2）男、 女婚检常规器械（2）自动听性脑干诱发电位仪（3）听诊器、 血压、 体重计（3）计算机（4）化验和X光机辅助设备（4）冰箱（5）其她助产技术终止妊娠、 结扎手术设备B超、 彩超诊疗仪（1）手术床、 器械台、 柜半自动、 全自动生化分析仪（2）负压吸引器、 冲洗设备酶标仪（3）照明灯、 紫外线消毒灯一般双目、 三筒显微镜（4）常见消毒药品或制剂隔水式培养箱、 恒温干燥箱（5）必备抢救设施及物品一般电冰箱、 离心机（6）手术包自动纯水蒸馏器、 负压吸引器（7）供血、 配血、 输血设备超净工作台（8）供氧、 抢救监护设备低温冰箱、 恒温水浴箱（9）消毒设施（高压灭菌锅）一般、 分析天平（10）相关检验等辅助设施紫外分光、 荧光分光光度计（11）转送危、 重病人设备心电工作站注: 只在申请项目栏目后填写具体数据, 不够请另附页附件26 提交文件、 证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、 证件名称上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）附件27 母婴保健服务技术验收汇报审查人员意见年 月 日科室意见年 月 日主管局长意见年 月 日局长审批年 月 日附表28 核准登记事项登记号（医疗机构代码） 医疗保健机构类别: 名称: 地址: 邮政编码 法定代表人（关键责任人）: 全部制形式: 服务对象: 服务方法: 申请技术服务审批项目: 核准技术服务许可项目: 附表29 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、 公告情况同意文号 核准日期 领证人签字: 领证日期: 发证人签字: 发证日期: 登记文件、 证件、 资料归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、 公告、 发表情况统计 统计人签字: 年 月 日备注