银杏叶酊临观表.doc

银杏叶酊临床疗效观察表
研究对象： 1 确诊患有心脑血管疾病，未使用过银杏叶制剂治疗的患者。
2 确诊患有心脑血管疾病，正在使用其它银杏叶制剂治疗的患者。
治疗方案： 1 未使用银杏叶制剂治疗的患者直接加用银杏叶酊。
2 正在使用银杏叶制剂（片剂，胶囊，软胶囊），换用银杏叶酊治疗。
治疗剂量： 口服。一次2ml，一日3次。疗程4周。

入组医院：_________________________ 科室：____________________

患者姓名：____________ 年龄：______ 性别：______

临床诊断： 冠心病稳定型心绞痛 脑梗塞/脑缺血

是否在用银杏叶制剂治疗： 是 否

使用银杏叶剂型： 片剂 胶囊 软胶囊

规格：__________ 日服用剂量:_______________

治疗前： 全血粘度______ 血浆粘度______ 纤维蛋白原______

收缩压___ kPa 舒张压___kPa

心绞痛发作次数（次/周)______

治疗后： 全血粘度______ 血浆粘度______ 纤维蛋白原 ______

收缩压____ kPa 舒张压___ kPa

心绞痛发作次数（次/周)______

主要症状： 胸闷 心痛 头晕 肢体麻木 舌强语蹇

显效：主观症状消失，日常行为障碍明显改善，可进行自主活动

有效：主观症状基本消失，仍有个别症状改善不明显

无效：各症状无改善

不良反应： 胃肠道不适 头痛 皮疹 厌食 其他