1、 银杏叶酊临床疗效观察表
研究对象： 1 确诊患有心脑血管疾病，未使用过银杏叶制剂治疗的患者。
2 确诊患有心脑血管疾病，正在使用其它银杏叶制剂治疗的患者。
治疗方案： 1 未使用银杏叶制剂治疗的患者直接加用银杏叶酊。
2 正在使用银杏叶制剂（片剂，胶囊，软胶囊），换用银杏叶酊治疗。
治疗剂量： 口服。一次2ml，一日3次。疗程4周。
入组医院：_________________________ 科室：____________________
患者姓名：_________
2、 年龄：______ 性别：______
临床诊断： 冠心病稳定型心绞痛 脑梗塞/脑缺血
是否在用银杏叶制剂治疗： 是 否
使用银杏叶剂型： 片剂 胶囊 软胶囊
规格：__________ 日服用剂量:_______________
治疗前： 全血粘度______ 血浆粘度______ 纤维蛋白原______
3、
收缩压___ kPa 舒张压___kPa
心绞痛发作次数（次/周)______
治疗后： 全血粘度______ 血浆粘度______ 纤维蛋白原 ______
收缩压____ kPa 舒张压___ kPa
心绞痛发作次数（次/周)______
主要症状： 胸闷 心痛 头晕 肢体麻木 舌强语蹇
显效：主观症状消失，日常行为障碍明显改善，可进行自主活动
有效：主观症状基本消失，仍有个别症状改善不明显
无效：各症状无改善
不良反应： 胃肠道不适 头痛 皮疹 厌食 其他
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