嫣然天使基金求助申请表模板.doc

“嫣然天使基金”求援申请表

患者照片
（唇裂患者提供正面照片, 腭裂患者提供口腔内部照片）

编号: No.:

患者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日
通信地址: 省 市（县）
联络人: 电话、 手机:
患者体重: 邮编:
电子邮件:
申报日期: 年 月 日

申 报 须 知

1. “嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室印制并负责解释;
2. “嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭唇腭裂患者;
3. 患者全部申报资料由患者或患者法定监护人负责填报, 并确保全部资料真实性和完整性;
4. 本申报表递交并不表明肯定取得资助;
5. “嫣然天使基金”办公室负责全部申报资料审核和建档工作;
6. 得到嫣然天使基金资助唇腭裂患者, 嫣然天使基金负担患者全部医疗费用。医院提供一名患儿家长陪床床位。
7. 对申报资料中出现虚假、 伪造或隐瞒等行为, 一经发觉, 评审办公室将不予资助。
8. 取得资助患者或患儿监护人都有责任和义务为评审办公室提供必需文字、 照片、 影像等资料, 配合评审办公室宣传和采访活动, 并同意使用其照片、 影像等资料。

我确定已经阅读和知悉了以上全部条款, 并同意全部申报要求。

患者或患儿监护人签字:

年 月 日

申请记录表
患者姓名

性 别

出生日期
年 月 日
民 族

户口所在地
省（市） 市（县）
患病类型: □唇裂　□腭裂　□唇腭裂
户口类型: □农户 □非农户
家庭所在地域情况（非农业户口2岁以下贫困家庭唇腭裂患儿填写以下资料）
家庭年总收入

家庭人口

家庭劳动力人口

当地人均年收入

家庭所在地域居委会或乡（镇）
政府盖章

责任人

电话

患者医疗情况简述
患者在诊疗过程中介绍: (请参考后面附注说明,尽可能具体部分)
1. 现在是否有先天性心脏病、 传染病等?
2. 唇腭裂是否接收过手术诊疗？在哪家医院进行诊疗？效果怎样？
3. 现在有没有上呼吸道感染、 发烧及胸腺肥大等情况？
4. 现在体重是多少？

附件一 身份证实
申请人户口或身份证实（复印件）粘贴处:

申请人父母（或监护人）身份证或户口证实（复印件）粘贴处:

附件二 患者病情诊疗
患者最近血常规检验汇报粘贴处:

患者胸透检验X光片:

定点医院意见（患者不需填写）: