医疗机构健康体检执业登记申请表模板.doc

医疗机构健康体检执业登记申请表

医院信息
医院名称

医院地址

联 系 人

联络电话

传 真

邮政编码

医院诊疗科目
（一级科目）

健康体检部门信息
建筑总面积
m2
体检场所面积
m2
检验室数量
个
每检验室面积
m2
体检医师人数
人
高级职称
人
中级职称
人
初级职称
人
护士数
人
其她卫技人员
人
责任人姓名

专业

职务

职称

联络电话

传真

开展体检项目

医
院
意见

法人签字: （医院盖章）
年 月 日
县
/区
卫
生
局
意
见

（盖章）
年 月 日
市
卫
生
局
意
见

（盖章）
年 月 日
填表说明: 1、 申请单位为县/区级医院, 需经县/区卫生局签署意见;
2、 市卫生局签署意见时, 需附评审合格汇报。

医疗机构外出健康体检立案表

医院信息
医院名称

医院地址

联 系 人

联络电话

传 真

邮政编码

邀请单位信息
单位名称

单位地址

拟体检时间

受检者人数
人
体检场地

场地面积
m2
邀请单位其
她基础情况

医院意见

（医院盖章）
立案时间: 年 月 日
填表说明: 1、 本立案表由医疗机构于外出健康体检前最少20个工作日向登记机关提交; 2、 随表需提交以下材料: 双方签署健康体检协议书, 体检现场标本采集、 运输等符合相关条件和要求书面说明, 现场清洁、 消毒和检后医疗废物处理方案, 医疗机构执业许可副本复印件。3、 医疗机构在收到登记机关出含有案回执后方可外出健康体检。
附件3
医疗机构外出健康体检立案回执

编号:

:

你单位于 年 月 日报来《医疗机构外出健康体检立案书》收悉并已立案。

登记机关: （章）
年 月 日