总讲稿(非煤矿山生产安全事故案例分析).doc

非煤矿山生产安全事故案例分析

第一节 近年来非煤矿山事故总体情况

一、2001年－2010年9月底非煤矿山生产安全事故情况

年 度
发生起数
（起）
死亡人数
（人）
2001年
33
38
2002年
58
69
2003年
50
56
2004年
71
80
2005年
64
81
2006年
61
72
2007年
78
118
2008年
63
72
2009年
60
75
2010年1-9月
37
42
总 计
575
703

二、2010年1—9月底事故总体情况
2010年1－9月底全区共发生非煤矿山伤亡事故37起，死亡42人，同比事故起数减少10起，死亡人数减少20人,分别下降21.28%和32.26%。其中：发生3—9人较大事故1起，死亡4人，同比事故起数减少3起，死亡人数减少11人，分别下降75%和73.33%。
（一）按大类分：
类 型
发生起数
（起)
死亡人数
（人)
证照齐全
22
26
在建企业
7
8
探矿企业
6
6
非法企业
2
2
合 计
37
42

（二）按开采类型分：
开采类型
发生起数
（起）
死亡人数
（人）
地下开采
31
33
露天开采
4
7
尾矿库
2
2
合 计
37
42

（三）按盟市情况分：

盟 市
发生起数
（起）
死亡人数
（人）
赤 峰
15
17
乌兰察布
4
7
锡林郭勒
5
5
巴彦淖尔
3
3
通 辽
3
3
包 头
3
3
呼伦贝尔
3
3
兴安盟
1
1
合 计
37
42

（四）按发生事故的主要类型分：

事故类型
发生起数
（起）
死亡人数
（人）
冒顶片帮
9
12
高处坠落
10
10
机械伤害
6
6
物体打击
4
5
中毒和窒息
3
4
坍 塌
3
3
其它伤害
1
1
起重伤害
1
1
合 计
37
42

（五）按造成事故的主要原因分：

造成事故主要原因
发生起数
（起）
死亡人数
（人）
违反操作规程或劳动纪律
17
17
其 它
7
10
生产场所环境不良
6
6
安全设施缺少或有缺陷
2
3
劳动组织不合理
2
2
教育培训不够缺乏
安全操作知识
2
2
设备设施工具附件有缺陷
1
2
合 计
37
42

第二节 典型案例介绍

案例一：2005年3月31日喀啦沁旗金峰萤石矿老洞积水淹没巷道，造成8人死亡的事故。

一、基本情况
喀喇沁旗金峰萤石矿为集体企业，隶属于喀喇沁旗王爷府镇经委。该矿持有采矿许可证、营业执照、火工产品证，无矿长安全资格证。
日伪时期，探明该矿并进行开采，取名为哑巴沟萤石矿。
解放后，该矿区被内蒙古四监狱接管，更名为“内蒙古自治区春华萤石矿”，并一直开采到1986年。之后，四监狱把采矿权移交给原大西沟乡经委，并于1991年申请办理了《喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证》。
2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后，该矿由现在的王爷府镇政府接管。
该矿现有职工28名（均为当地农民工）。该矿从2004年1月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴沟竖井和斜井，并于2004年8月22日从455米标高掘进运输巷道，截止到事故发生前共掘进了260多米巷道。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区内，造成采空区水面急剧上升，快速涌入运输巷内，致使运输全部淹没，运输巷内的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。
（二）间接原因
1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施，安全生产投入严重不足；
2、2003年9月30日变更矿区范围（从0.1657平方公里扩大到0.987平方公里）和2005年1月20日变更企业名称并扩大生产能力（从0.20万吨/年扩大到0.50万吨/年）两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编制开发利用方案和落实安全措施；
3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事故应急救援预案；
4、该矿区内采矿秩序混乱。在金峰萤石矿取得采矿权的矿区范围内，还有9家个体矿主非法开采；
5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和赤峰市对深化非煤矿山专项整治工作的布置，于2004年10月份制定了《喀喇沁旗深化非煤矿山安全生产专项整治方案》，明确旗安监局和国土资源局开展非煤矿山采空区的调查工作，通过调查“及时采取防范措施，避免造成重大损失”。可是有关部门没有对该矿的采空区认真调查和落实防范措施。
（三）事故性质
此起事故为：重大安全生产责任事故。

案例二：2009年6月3日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成3人死亡的事故。

2009年6月3日上午8时20分，巴彦淖尔市乌拉特前旗内蒙古大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生一起罐笼坠井事故，造成3人死亡，直接经济损失120万元。
一、事故经过
今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严重，接近报废标准，且罐笼防坠装置的抓捕器楔块起不到应有作用，急需更换，液压系统也存在问题等，为此四号井向公司提出检修计划，四号井的检修计划公司批准后，四号井决定从采矿队抽调9人配合机修队的8名工作人员完成此次检修工作。6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作的有关人员（包括机修队长张正茂、采矿队长张金宏）共8人专门召开了会议，并学习了相关内容。6月2日早7点30分，四号井机修队召开班前会后，8点钟开始更换钢丝绳，众人先将旧钢丝绳取下，带上新钢丝绳，通过井架上的天轮，最后在绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对取下的楔形钢丝绳连接装置拆开后进行清洗，检查其是否有裂纹等。因更换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最后缠到滚筒上，工作量较大，直到晚上近9点钟才开始安装两块钢丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块连接器，在采矿队工人的帮助下，维修工张根成、薛培、陈立斌等人先把连接箕斗的钢丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连接器，薛培、陈立斌将在检修时起拆卸连接器内桃形环作用的顶丝拧紧后，众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐笼连接在一起，全部连接好后已接近6月3日凌晨1点左右，在副经理周福元和队长张正茂的指挥下，撤去了在井口上支撑罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空载试运行，以调整钢丝绳到达1220m水平的位置，之后维修人员回家休息。在6月3日早晨7点多大夜班下班后，工人用安装完毕的罐笼向地面运送了两趟人员。6月3日早上8点钟上班后，第一趟往井下送了13人，空罐上来，第二趟又往下送了13人，罐笼上来时乘了1名工人，罐笼停到井口后，有几名工人将一辆平板车推进罐笼里（这辆平板车平时放入罐笼内主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底板上焊着一些矿车轮轱以增加重量），车上放着两块破碎机侧板，一个打眼用的枪头，三根2米长的1.5寸钢管，之后陆续有7名工人进入罐笼内准备入井。罐笼内工人放下安全罐帘后,信号工还没打铃,罐笼却自行向下滑落了一下,信号工以为是卷扬工开动了绞车,便急忙打停车铃以等待一下其他下井人员,与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到,也准备下井,看到罐笼动了一下,再看连接罐笼的钢丝绳头和主绳 (用三道铁丝捆绑在一起)之间发生滑动,就赶快大喊“不得了啦!快往下跳”。罐笼内的工人听到喊声，第一个从罐帘下间隙钻出来的是刘敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工人钟代金向外钻时罐笼顶部已下降到地表面约30公分左右，他两手抓住井口的道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带挂住，朱金宏见状一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上来，这时听到钢丝绳“啪”响了一下，罐笼里的三人来不及逃生便随罐笼急速掉入297m深的井底，此时大约早上8点20分。从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的人惊呆了，急忙向公司报告。大中公司闻讯后迅速组织人员进行救援，在随后赶到的相关部门的配合下制定了救援方案，并成立了相应的救援组、抢险组、医疗救护组、后勤保障组，大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彦淖尔市矿山救护队的帮助下晚上十点多钟将3名遇难者救出井口，确认均已死亡，经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗医院。
二、事故原因分析
（一）直接原因
在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳连接装置构造原理的理解与掌握，特别是对楔形钢丝绳连接装置顶丝的功能与作用不理解，错误地认为拧的越紧越安全，导致在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝将把刚刚放入新钢丝绳的桃形环顶住，不能使环内的钢丝绳子与楔形槽紧密接触，造成桃形环内的新钢丝绳未能卡紧，失去了桃形环应有的作用。同时，按照《金属与非金属矿山安全规程》的要求“单绳提升，钢丝绳与提升容器之间用桃形环连接时，钢丝绳由桃形环上平直的一侧穿入，用不少于5个绳卡与首绳卡紧”，而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道铁丝代替绳卡。这是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、四号井管理人员明知罐笼防坠装置的配件已磨损不能发挥作用，此次检修因配件未购置回来又不能修复，在刚刚更换钢丝绳后防坠装置不起作用的情况下也没有制定相应的管理措施（如严禁乘人等）便直接提升人员和物料，最终导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故的发生。
2、虽然四号井已检查发现了防坠装置的楔块已磨损不能起防坠作用，也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上报公司供应部要求采购，供应部也安排了采购员进行采购，但由于采购程序复杂，工作人员至事发时未将配件购置回来，导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用。
3、这次检修工作，虽然制定了检修计划和安全技术措施等也上报公司批准，要求“所有检修项目检修完毕必须进行空载和负荷试运行……”但罐笼钢丝绳更换后维修人员反复做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢丝绳，没有荷载运行试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定试运行期间的具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简单的空载试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故隐患未能及时发现。
4、安全教育、技术培训不到位，致使维修人员安全意识低，安全操作技能差，没有真正理解掌握安全设施设备构造及原理、拆卸与安装技术要求等，导致在更换钢丝绳过程中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故隐患。
5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违反操作规程，但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人，在事故情况下影响了人员及时逃生，同时材料的存放也加重了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。
6、安全管理不到位，公司管理人员频繁变动，一些安全管理人员到任上岗前未取得安全管理资格证书，重点岗位的特种作业人员未取得岗位操作资格证便从事特种作业（如信号工、绞车工等）。
7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存在漏洞。大中公司不足一个月时间内连续发生2起事故，造成4人死亡，暴露出在执行规章制度、按操作规程作业等方面存在严重问题。
三、事故责任认定及处理意见
（一）机修队8名工作人员（一人已死亡）在更换钢丝绳过程中，对楔形钢丝绳连接装置构造原理理解掌握不够，特别是对关键物件（顶丝）的作用与功能没有掌握，同时也未按规定要求使用绳卡连接尾绳和首绳，而是用铁丝代替，负责安装罐笼楔形钢丝绳连接装置的陈立斌、薛培、张根成、江军、郎俊杰、安百战、杨俊民、胡万贵等8人应负直接责任。对陈立斌、薛培、江军、郎俊杰、安百战、杨俊民、胡万贵依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款规定，分别处以人民币1000元行政处罚；直接责任人张根成在事故中已死亡，不予追究。
（二）四号井罐笼防坠装置的配件（抓捕器）已损坏需更换，虽然向公司上报了购买计划，在没有购回配件更换的情况下，罐笼继续使用，作为四号井经理的刘洋树未及时摧促购买配件，也未能向公司请示要求停止罐笼使用的报告，对事故应负主要领导责任。对刘洋树，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，处以人民币8000元行政处罚，并建议大中公司对其降职使用。
（三）众兴集团公司采购员贺俊礼在5月3日接到购置计划书后，先进行了询价和与生产厂家联系，但发生产事故时也未购回抓捕器配件，也未能及时向公司报告，对事故应负重要责任。对贺俊礼，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款之规定，处以人民币1000元行政处罚，并建议公司调离工作岗位。
（四）信号工高志强，明知罐笼不允许人货混装，但在罐笼里已放了平板车、插扳及钢管的情况下，七名工人进入罐笼未能及时制止，严重失职，对事故应负重要责任。对高志强，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款规定，处以人民币1000元行政处罚，并建议公司调离工作岗位。
（五）四号井机修队队长张正茂是这次更换钢丝绳的具体执行者，也是现场的技术负责人，在更换完钢丝绳之后，没有做负荷试验，且对楔形钢丝绳连接装置安装技术把关不严、安装指导不力，应对事故发生负主要责任。对张正茂建议司法机关追究其刑事责任。
（六）四号井负责机电的副经理周福元是这次更换钢丝绳的现场总指挥，也是更换钢丝绳计划方案的起草人，在方案中未能明确更换钢丝绳后的具体试验要求，把关不严、验收不细、对维修人员技术培训不到位，安装后未进行载重试验便提升人员，对事故应负直接领导责任。对周福元，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，处以人民币10000元行政处罚。
（七）大中公司安全管理制度和操作规程贯彻执行不力，特种作业人员有无证上岗现象，且对已查出的事故隐患未能及时消除，因此做为大中公司执行总经理王增跃、分管安全生产工作的副总经理郝建彬对事故的发生应负重要领导责任。对王增跃、郝建彬，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，分别处以人民币10000元行政处罚，
（八）大中公司虽然成立了安全生产专职机构，也配备了一定数量的专职安全生产管理人员，但对公司所属企业的安全生产管理工作没有落实到位，对四号井上报的隐患没有及时监督整改，且对四号井停产检修期间的安全生产工作没有进行有效的督查。因此，公司安全生产部经理邹胜谋对事故的发生也应负重要领导责任。对邹胜谋，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七款规定，处以人民币10000元行政处罚。并建议大中公司免去邹胜谋安全生产部经理的职务。
（九）大中公司安全管理存在漏洞，管理人员频繁变动，且存在无证上岗现象，职能部门之间工作配合不力，安全设备及配件不能及时到位，对本单位的安全生产工作督促检查不力，因此做为大中公司法定代表人梁宝东对事故的发生应负全面领导责任。对梁宝忠，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款规定，处以年收入的30%的行政处罚，并向市政府做出书面检查。
（十）事故责任单位内蒙古大中矿业有限责任公司依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款规定，处以人民币400000元行政处罚。
（十一）对事故中涉及的其他责任人，由大中公司做出处理，将处理结果报乌前旗政府备案。
四、事故防范措施
（一）认真吸取事故教训，加强对职工的安全教育，提高操作人员的安全意识和操作技能，并结合实际，开展有针对性的特殊岗位安全教育及技术培训，使职工真正掌握实质性的安全知识和业务技能。
（二）对全公司涉及安全管理、特种作业的人员依法进行安全培训，取得安全管理资格证书和特种作业操作证后方可上岗。
（三）杜绝习惯性违章行为，特别是严禁罐笼人货混装，严格生产中的劳动纪律，遵守安全操作规程。
（四）加大安全投入，今后凡是涉及到安全设施、设备的购买一刻也不能迟缓，在未能保证安全的前提下，必须采取相应的措施，杜绝冒险作业。
（五）全面排查事故隐患，及时整改生产中存在的不安全因素，全面消除事故隐患。
（六）加大安全检查力度，建立健全安全检查台帐，杜绝漏查、漏记。
（七）检修工作要详细制定检修方案，相关人员要严格审核。
（八）严格遵守《金属非金属矿山安全规程》，认真贯彻落实企业规章制度和操作规程，堵塞安全生产漏洞。

案例三：2007年5月10日锡林郭勒盟苏尼特右旗富山鸿矿业开发有限责任公司冒顶，造成3人死亡的事故。

2007年5月10日19时34分，锡林郭勒盟苏尼特右旗富山鸿矿业开发有限责任公司（不具备生产经营资格，以下简称富山鸿矿业开发公司）M20铁矿1＃矿井主采空区发生冒顶事故，造成3人死亡，直接经济损失150万元。
一、事故经过
2007年5月10日16:00时，富山鸿M20铁矿1#矿井中班熊永洲（领班员）带全邦正、邓人池、黄达胜、徐占中入井出渣，作业地点在1＃主采空区，空区长度大约35米，宽度30米，高大约35米，另有2名凿岩工在2＃采空区打眼作采场放矿，19时30分领班熊永洲往箕斗里抽水，渣工全帮正推一车矿石到箕斗旁，熊永洲让全邦正等一会，正抽水，轰的一声巨响过后，2＃采空区两名凿岩工跑入主巷道，其中一人名叫罗发兴（扶钻工），1＃主采空区装渣的三名矿工没有跑出来，熊永洲等四人跑入1＃主采空区，看见徐占中、黄达胜均倒在爆堆边，黄达胜脑浆外溢，斜卧在右侧爆堆上，徐占中面朝下，趴在小推车外侧左边，邓人池被一块1.4×2.0×0.3米的巨石压在小推车推把下面，小推车支腿被砸进底板10—20公分，看情形像三个人抬一块矿渣正装车时顶板冒落，准备逃生时被冒落的巨石砸中。该矿围岩为绿泥质板岩。熊等四个人将徐占中翻过来，发现其前额有一个直径大约有2公分的血洞，放在一边，又把黄达胜从渣堆上拿起放在底板上，四个人全力抬巨石抬不动，熊等四人升井，出矿坑后两名岩工找周安雨汇报，熊永洲看见1＃井长龚益斌正在坑边汽车上指挥卸砖，便报告龚益斌井下出事了，冒下一块巨石砸死三名矿工，另一名矿工全邦正回宿舍。龚益斌领熊永洲、周安雨带两名岩工到王海荣的住处，龚益斌向王海荣汇报，王海荣问人都怎么样了，熊永洲说“三个人都死了”，王海荣要他们不要声张，便给公司常务副总经理倪海江打电话报告事故，时间19时34分。倪海江下午18:00时左右离开矿山返呼市，正好走到四子王旗与武川交界处，接电话后就往矿山赶，周安雨向周安会报告事故，又给孙银打电话，打不通。王海荣叫龚益斌组织几名工人下井，龚益斌便叫熊永洲找上邓人中、黄达齐、凿岩工罗发兴，周安雨叫上一名刚到矿山还没有工作的同乡黎明镜到1＃井入井，王海荣看了看现场，然后指挥工人用红白相间的防雨布将徐占中和黄达胜包裹后抬到石门附近放好，然后叫工人用大锤将石块砸成4、5块，将邓人池从小车把底下拉出，邓人池头部已经砸碎，也用防雨布包裹后放在石门处升井，王海荣回宿舍，龚益斌将熊永洲等工人带到周安雨住处，此时周安会和一个叫龚益学的人在周安雨的住处，周安会问熊永洲，碰到过这类事故吗，怎么处理的？熊说碰到过，一般都是赔偿20多万元，小孩养到18岁，周就不再问了，说公司先研究一下，让他们回去等着，随后周安会、周安雨、龚益斌、龚益学便去了王海荣的住处，倪海江已经在王海荣的宿舍，此时大约在22:00时，倪海江、王海荣、周安会、周安雨、龚益斌、龚益学、刘学广（保管），姜利军（皮卡车司机）在王海荣的住处开会，倪海江、王海荣和周安会等先联系二连浩特市殡仪馆未果，再联系乌兰察布市（集宁）未果，最后决定由龚益斌负责，用皮卡车将三名矿工尸体送到呼市附属医院，皮卡车到呼市零公里处等着。由呼市派人接应，将尸体拉到呼市附属医院，倪海江和周安会负责将死者家属拉到集宁，一切商议妥当后大约有2个小时，散会开始行动时大约是23:30—0:00时。王海荣叫皮卡车司机开车到熊永洲、黄达齐宿舍门口，在王海荣的指挥下向皮卡车上装了一堆直径18cm的防水线，王海荣、熊永洲、黄达齐乘皮卡车到1＃井，龚益斌叫黎明镜、邓人中走到1#矿井，熊永洲、黄达齐、黎明镜、邓人中四人入井将尸体搬上箕斗后升井，尸体装上车后将电线装上，皮卡车开到卸砖的地方停下，熊永洲等四人升井后，龚益斌叫熊等四人回去收拾一下死者的东西和家属一块走，大约11日零时—1时，皮卡车拉尸体和二名四川籍的工人先走，朝赛汉方向，龚益斌随车走，大约十分钟后，周安会叫熊永洲和死者家属熊必英及龚益斌的妻子一块走，大约一个小时后，倪海江又拉上全邦正夫妇、邓人中三个死者家属赶往集宁。王海荣通知吕忠翰零公里处接应。倪到集宁与先走的周接上头后将工人及家属交给了周便从集呼高速返回呼市大约已经9:00时，倪给皮卡车同机姜利军打电话，问他走到哪儿啦，姜说到呼市—武川零公里附近了，便乘车前去接应，走半路，倪认为不妥，下车让司机自己去。大约9时30分，倪的车、孙银的车、吕忠翰的白色越野车全部过来（一个车拉一具尸体），倪打了一辆车一直跟到呼市附院，吕找个大夫看了看三个工人都已经死了，就送到太平房，吕办理了相关手续并代交了2万元钱费用（吕的身份目前当地公安机关还没有查明，事故调查组没有见到吕，吕曾在14日下午到达西苏旗赛汉镇，探听事故调查进展情况，当地公安局做笔录，公安部门简单的问了一下便把此人放走了，事故调查组再找此人已经无法联系上了，后检察院初步核实，吕为内蒙山路集团公司武川一个名叫瑞鑫矿业公司的负责人，曾与倪一起接手M20铁矿）。孙银是10日19时30分从赛汉回呼市，手机没电，23时23分到家时接王海荣电话说矿山出事了，便往回赶，赶到矿山时，大约是凌晨4:00时左右，只见到王海荣，王海荣让他赶快去呼市，追上皮卡车，与吕一起将尸体送到呼市附属医院，孙便又往呼市走，在进呼市零公里处追上运尸体的皮卡车然后一起去了内蒙呼和浩特市附属医院。一切处理完后，孙便接到西苏旗公安局和安监局的质询电话，与倪商量后，孙向西苏旗安监局回电话说没有发生事故，并按倪的指示，从呼市返回赛汉，11日14时30分倪给总经理付丹予打通电话，告诉付矿上出事了，付让其到办公室，20分钟后倪到付的办公室说矿上出事了，砸死三个人，详细情况不知道。付立即给法人代表李铁军和内蒙矿业开发公司的负责人李旺盛打电话，两人指示其立即查明事故情况，赶快去现场并向有关部门报告。倪给孙银通电话，让孙银在进苏尼特右旗的第一个加油站等付丹予，倪坐付的车于15时30分离呼去苏尼特右旗。 19时30分左右到苏尼特右旗，孙银接上付直接去了一家旅馆。孙银与付、倪见面后，正好事故核查组的工作人员给孙银打电话，孙银才在电话中承认发生事故，随后便去矿山。此时事故调查组已经介入事故调查。5月13日下午，倪海江电话告之内蒙山路集团董事长倪明镜，14日晚富山鸿矿业公司法人代表李铁军、倪明镜等到达西苏旗并接受事故调查组的调查。
二、事故原因分析
（一）直接原因
矿长王海荣违章指挥作业人员在采空区内进行采矿作业和出渣导致空区顶板冒落将三名渣工当场砸死。
（二）间接原因
1、富山鸿矿业公司无视国家法律法规，在只取得探矿权证未取得采矿许可证、安全生产许可证和营业执照（提供的营业执照为临时执照，注明仅适用于公司筹备）的情况下，非法组织生产。没有建立安全生产管理机构，没有工程技术机构，以及配备相应的安全管理人员和工程技术人员，安全生产管理制度和操作规程不全，矿山设备设施达不到最基本的安全要求，以包代管。
2、富山鸿矿业公司和M20铁矿生产作业承包单位秦巴公司无视当地政府监管，拒不执行当地复工验收工作组下达的立即整改指令，继续冒险组织生产作业，劳动组织和生产技术组织混乱。
3、当地政府有关职能部门未能认真履行职责，在富山鸿公司未取得合法有效证照的情况下核发民用爆炸物品使用许可证，在下达停止违反矿产资源法行为告知书和整改指令后，没有采取有效的措施防止其继续非法组织生产并督促该矿落实整改指令，为此，西苏旗政府轻信富山鸿矿业公司承包者在10月底前办理完相关手续，对富山鸿矿业开发公司以采代探的问题失察。
三、事故责任认定及处理意见
（一）建议移交司法机关处理人员
1、倪海江，富山鸿矿业开发公司副总经理，出资人代表，无视国家法律法规，组织M20铁矿，以采代探，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下以包代管，聘请无资质的王海荣为矿长冒险组织生产，对事故的发生负有主要责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移尸体、转移证人及死者家属，情节严重，建议移交司法机关处理。
2、王海荣，富山鸿矿业开发公司M20铁矿矿长，矿山生产实际指挥人和负责人，无视国家法律法规，以采代探，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，安全管理制度不全不规范，对从业人员没有进行安全生产培训、在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下冒险组织生产，对事故的发生应负直接责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移尸体、转移证人及死者家属，情节严重，建议移交司法机关处理。
3、周安会，陕西省安康市人，区人大代表，陕西安康秦巴矿业开发公司苏尼特分公司法人代表，总经理，富山鸿矿业开发M20铁矿承包人，无视国家法律法规，以包代管，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，安全管理制度不全不规范，对从业人员没有进行安全生产培训、在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下冒险组织生产，对事故的发生应负重要责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移证人及死者家属，情节严重，建议移交司法机关处理。
4、周安雨，陕西省安康市人，秦巴公司富山鸿矿业开发公司M20铁矿承包作业单位矿山实际负责人，无视国家法律法规，以包代管，没有建立安全生产管理机构和工程技术机构，没有配备安全管理人员和工程技术人员，安全管理制度不全不规范，对从业人员没有进行安全生产培训、在没有技术资料和矿井不具备安全生产条件下冒险组织生产，对事故的发生应负直接责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移证人及死者家属，在事故调查组通知其接受调查时负案在逃，情节特别严重，建议移交司法机关处理。
5、龚益斌，富山鸿矿业开发公司M20铁矿1#竖井井长（承包人），组织工人在不具备安全生产条件的矿井并在采空区内冒险组织生产采矿出渣，对从业人员不进行安全生产培训，部分特种作业人员无证上岗，对事故的发生应负直接责任。事故发生后，不向地方政府及有关部门报告，参与瞒报事故，转移尸体，情节严重，建议移交司法机关处理。
6、涉案人员吕忠翰、姜利军、龚益学，建议由公安机关根据情节给予相应的刑事处罚。
上述人员应追究党纪、行政责任的，待司法机关作出处理后，
由有关部门根据管理权限给予相应的党纪、行政处分。
（二）建议给予行政处理人员
1、倪明镜，民革党员，富山鸿矿业开发公司副董事长，富山鸿矿业开发公司投资人，自筹备组建富山鸿矿业开发公司后，对其生产经营状况和在不具备合法手续以采代探和不具备安全生产条件下冒险组织生产严重失察，对事故应负重要领导责任，鉴于在接到事故报告后能立即赶往事故现场配合事故调查，根据《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条的规定，处以8000元的行政处罚。
2、付丹予，中共党员，富山鸿矿业开发公司总经理，自筹备组建富山鸿矿业开发公司后，对其生产经营状况和在不具备合法手续以采代探和不具备安全生产条件下冒险组织生产熟视无睹、严重失职，对倪海江聘请无资质人员为矿长和矿山以包代管行为以及矿山没有设置安全管理机构和工程技术机构以及配备相关管理人员和工程技术人员不闻不问，安全工作管理不力，任职以来只到矿山4、5次，对事故应负主要领导责任，接到倪海江报告出事故后，能及时报告法人代表并赶往事故现场，但没有按李旺盛和李铁军的指示，及时向当地政府和有关部门报告情况，后配合事故调查组调查，建议有管理权限的机关给予行政记过处分，并根据《安全生产违法行为处罚办法》第三十七条的规定，处以10000元的行政处罚。
3、孙银，富山鸿矿业开发公司副经理，具体负责富山鸿M20铁矿和选厂的日常生产经营管理，在接到当地国土部门的指令后，不落实整改，擅自组织生产、经营、事故发生后，在公安、安监部门多次追问追查下瞒报事故，涉嫌做假证，伪证，同时指使姜利军、刘学广、龚益斌等做假证，串供，依据《安全生产违法行为处罚办法》第三十六、三十七条的规定，处以30000元的行政处罚。
4、王新民，男，中共党员，苏尼特右旗国土资源局局长，没有严格履行矿产资源开采监督管理第一执法主体职责，对富山鸿矿业公司以采代探行为失察，致使该矿长时间违法开采导致事故发生，应负领导责任，。依据《矿产资源法》第三十九条、第四十五规定，建议给予行政警告处分。
5、贺坤祥，苏尼特右旗国土资源局监察大队队长，男，34岁，没有严格履行矿产资源开采监督管理职责，经人举报该矿有开采行为，检查并下达了《停止违反矿产资源法规行为告知书》，但没有采取相应的措施予以制止，2007年4月19日，其工作人员随旗安委办组织的复工验收工作组对富山鸿M20铁矿验收时，发现该矿依然违法采矿，也没有再责令该矿停止非法生产行为，并采取有效措施予以制止，同时没有及时向政府报告，致使该矿长时间违法开采导致事故发生，应负直接管理责任。依据《矿产资源法》第三十九条、第四十五规定。建议给予行政记过处分。
6、张勇，男，44岁，中共党员，苏尼特右旗公安局副局长，在富山鸿矿业公司未取得合法有效的手续时，就核发《爆破作业单位许可证》、《民用爆炸物品使用许可证》、《民用爆炸物品购买许可证》，供应火工品；不认真贯彻落实自治区、盟、西苏旗各级政府有关规定和《关于印发2007年度非煤矿山春季复工验收实施方案的通知》（苏右安委字[2007]3号），在没有复工验收合格报告通知的情况下和工作人员参加验收检查发现其不具备基本安全生产条件，依然向该矿提供火工品，致使该矿违法开采导致事故发生，应负直接领导责任，因检察机关已立案，建议待司法机关作出结论后，再由有管理权限的部门对其进行行政处理。
7、彭文星，男，48岁，中共党员，苏尼特右旗安全生产监督管理局局长，对该矿非法开采没有向有关部门建议立即依法予以处理，没有向政府提出监察建议；在检查发现该矿不具备基本安全生产条件时没有采取相应的措施，没有坚决贯彻自治区、盟、西苏旗各级政府有关规定和《关于印发2007年度非煤矿山春季复工验收实施方案的通知》（苏右安委字[2007]3号）。致使该矿擅自开采导致事故发生，应负领导责任。因检察机关已立案，建议待司法机关作出结论后，再由有管理权限的部门对其进行行政处理。
（三）对西苏旗人民政府的处理建议
西苏旗人民政府，对所属部门监督管理不够，导致有关管理部门不依法行政，行政管理存在较大漏洞，根据《内蒙古自治区关于重大安全事故责任追究的规定》第7、8条规定，建议西苏旗人民政府向盟行署做书面检查，并在全盟予以通报批评。
（四）事故责任单位处罚的建议
1、内蒙苏尼特右旗富山鸿矿业开发公司：依据《《安全生产许可证条例》第19条，对内蒙富山鸿矿业开发公司以采代探、劳动组织混乱，不具备安全生产条件冒险组织生产，处以500000元的行政处罚。
2、陕西省安康市秦巴矿业开发公司苏尼特分公司：依照《安全生产许可证条例》第十九条的规定，处以400000元的行政处罚。

案例四：2007年1月16日包头市东河区壕赖沟铁矿透水，造成29人死亡的事故。

2007年1月16日22时左右，包头市东河区壕赖沟铁矿发生透水事故，造成29人死亡，直接经济损失1420万元。
一、事故经过
2007年1月16日23：00时许，矿值班员刘建军，在7号井巡查时，接到矿另一值班员高建国从值班室打来的电话说，1号斜井的操刚从井下上来汇报，井下有事，让刘建军回到值班室。刘建军回到值班室问操刚井下情况，操刚说1号斜井出了一股水。刘建军就打电话给1号竖井负责人王静，告诉他1号斜井出水了，把人撤上来。同时又打电话给值班副矿长张树存汇报了情况。张树存让刘建军到井口查看，刘建军到1号斜井后，又问操刚井下究竟是什么情况，用不用下井看一看，操刚说人已撤上来了，不用下去了，电也已停了。随后刘建军又给张树存打电话汇报了情况，张树存又让刘建军和当晚另一值班员邬冬到1号竖井看一看（这时王静也给刘建军打来电话说，1号竖井水抽不完，刘建军让王静赶快把人撤上来。），刘建军和邬冬去1号竖井走到半路遇到1号竖井承包人蒋垂学，三人乘车到1号竖井，时间大约是23时30分左右，刘建军让赶快往上撤人，此时卷扬机已提不上来了。邬冬又给张树存打电话说，井下巷道被水淹了，赶快给公司打电话吧。随后，刘建军和邬冬又赶到2号竖井（在赶往2号竖井的中间，高建国给刘建军打来电话说，3号竖井也被水淹了。），工人们也说井被淹了。于是刘建军和邬冬回到矿部，将情况向超越矿业有限责任公司法定代表人曹十虎作了汇报。此时的时间大约是1月16日23时40分左右，1、2、3号竖井井下巷道全部被泥浆和水淹没，井下人员无法撤出，35名矿工被困井下。值班副矿长张树存大约在23时40分赶到1号竖井，让在现场的刘超(刘玉智之子)通知超越集团有限责任公司董事长刘玉智。17日4时，张树存安排3号斜井负责人徐尚林开始打平巷，施救井下遇险矿工。
事故发生后，包头市委、政府主要领导和有关部门负责人及时赶赴现场，启动包头市矿山事故灾难应急预案，组成事故抢险救援领导小组和现场指挥部等事故抢险救援机构，制定救援方案，开展救援工作。
国家和自治区领导对事故高度重视，温家宝总理作了重要批示，要求华建敏秘书长亲自过问营救工作，协调有关部门迅速调集救援设备等问题。自治区党委书记储波、自治区人民政府主席杨晶也分别对事故的抢险救援等作出明确批示，提出具体要求。
17日上午，自治区政府主席杨晶、副主席赵双连、自治区党委常委包头市党委书记莫建成、包头市市长呼尔查，自治区政府办公厅、安监局、监察厅、总工会等有关部门负责人先后赶到事故现场，指挥救援工作。17日下午，国家安全生产监督管理总局副局长孙华山及有关司局负责人赶到事故现场，对事故救援工作进行指导。国家救援中心紧急调运特种高速钻机等专用设备，用直升机运抵事故现场。中国黄金总公司包头鑫达矿业公司、内蒙古武警总队、电力集团公司、神华集团、中煤大地公司、杨圪塄煤矿救护大队、核工业总公司二0八地质队、包钢（集团）公司及公安、消防等单位的2000多人参加事故抢险救援工作。
18日上午11：00时左右，中国黄金总公司包头鑫达矿业公司，通过采取开掘3号斜井联络巷、清排淤泥和抽水等措施，成功解救出6名被困矿工。
20日凌晨，被淹各井再次出现了泥浆突涌，将3号竖井的130多米运输平巷和3号斜井100多米巷道被淤泥淤满，2号竖井水面上涨了16米，而且泥水愈抽愈多，计划利用俯角专用钻机打孔的位置也已全部被淹，清淤工作无法进行，地表塌陷区面积由3600平方米扩大到7000平方米，塌陷深度由20米增加到30米，且有继续扩大趋势，救援方案均难以实施。
26日，经各方专家论证，井下人员已无生还可能，事故抢险救援指挥部决定停止抢险救援工作。至此，29名矿工在事故中遇难。
二、事故原因分析
（一）直接原因
由于地下采掘活动致使采空区顶板应力平衡遭到破坏，引发采空区顶板的岩层移动。在冒落、导水裂隙、地层压力、静水压力等诸多因素的综合作用下，造成矿体顶板垮落，使第四系的水、泥砂涌入矿井。事故调查技术组分析认定，该事故的直接原因是：由于地质构造、水文地质条件复杂，矿方既未执行开发利用方案，也未按照采矿设计（长沙冶金设计研究院为该矿设计的采矿方法为上行采矿，大量放矿后，采用废石充填或低标号水泥尾砂胶结充填）进行采矿，造成矿井透水。
（二）间接原因
1、企业管理混乱、以包代管。一是该矿业公司虽然制定了《安全生产管理制度》和《安