急性胰腺炎新版(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,急性胰腺炎,(acute pancreatitis,AP),河南省人民医院消化内科 白阳秋,1,急性胰腺炎,病因,发病机制,病理变化,临床表现，实验室检查 辅助检查,严重程度评估,诊断及鉴别诊断,治疗,急性胰腺炎（AP）定义,急性胰腺炎,(acute pancreatitis,AP),是多种病因导致,胰酶激活,，胰腺组织,自身消化,所致的胰腺局部炎症反应（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（,SIRS,），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。,临床表现以,急性上腹痛,、恶心、呕吐、发热、血,清胰酶增高等为特点。,常在,饱食、脂餐、饮酒,后发生。,急性胰腺炎的病因诊断,胰腺的解剖位置,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部,共同通道学说（,70-80%,）,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,十二指肠降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因,胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,十二指肠降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时,刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。,代谢产生活性氧促进炎症,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,十二指肠降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,胰管结石,肿瘤：壶腹周围癌,胰腺分裂,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,十二指肠球后溃疡穿透至胰腺,十二指肠降部憩室炎,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,腹部手术,腹部钝挫伤,内镜逆行胰胆管造影,(ERCP),胆道疾病,酒精,胰管阻塞,降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,高甘油三酯血症（,11.3mmol/L,）,高钙血症,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,噻嗪类利尿剂,硫唑嘌呤,糖皮质激素,四环素,磺胺类,多见于,用药最初的两个月内，与剂量无关,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及全身炎症反应,其它,柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等,病毒感染,SIRS,引起多脏器损伤靶器官之一,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,降部病变,手术与创伤,代谢障碍,药物,感染及,SIRS,其它,自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征）,遗传性胰腺炎,特发性,70%,由微结石引起,直径,正常上限3倍；,3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MI/超声,4),排除其他急腹症,CT增强是AP诊断的金标准,胆石症,消化性溃疡,急性肠梗阻,心肌梗死,主动脉夹层,急性胰腺炎（AP）完整诊断体系,作为急腹症，,48h,内就应明确诊断,（一）,病因诊断,（二）疾病诊断,（三）分级诊断,MAP:轻症胰腺炎 MSAP:中度重症胰腺炎 SAP：重症胰腺炎,（四）并发症诊断,急性胰腺炎,临床表现,实验室检查,辅助检查（影像学）,分级诊断,急性胰腺炎,临床表现,症状,体征,并发症,1,、腹痛。为,AP,的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为急发性，可伴有恶心、呕吐。少数可无腹痛症状。,2,、发热。,一般：中度以上热，持续,3-5d,常源于,SIRS,、坏死胰腺组织,并发细菌或真菌感染，,持续,7d,不退，逐日升高,3,、若伴有黄疸多见于胆源性胰腺炎。,1,、轻者仅表现为轻度压痛。,2,、重者可出现腹膜刺激征、腹水、,Grey-Turner,征、,Gullen,征。,3,、少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾大。,4,、其他可有相应并发症所具有的体征。（胸水）,1,、局部并发症,:,包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等,2,、全身并发症,:,器官功能衰竭、,SIRS,、腹腔间隔室综合征,(ACS),、胰性脑病,(PE),。,Grey-Turner,征,Cullen,征,SAP,的特征性体征,AP局部并发症,急性液体积聚,胰瘘（胰腺假性囊肿）,胸腔积液,急性坏死物积聚,包裹性坏死,胰腺脓肿,胃流出道梗阻,消化道瘘,腹腔出血,假性囊肿出血,脾静脉或门静脉血栓形成,坏死性结肠炎,AP,常见,局部并发症,胰瘘,定义：胰管破裂，胰液从胰管漏出,包括胰内瘘和胰外瘘,胰内瘘包括,胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘,胰外瘘指胰液经腹腔引流管或,切口流出体表,胰腺假性囊肿,多在,SAP,病程,4,周左右出现,初期液体聚集,无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，,缺乏上皮,囊内无细菌，,含胰酶,假性囊肿大小不一、形态多样，容积可,105000ml,38.5,；,常伴有腹痛加重,腹膜刺激征大于两个象限，,WBC1610,9,；,CT,引导下穿刺涂片,+,培养可明确诊断及指导抗生素治疗；,左侧门静脉高压,假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张,AP全身并发症,器官功能衰竭：,呼吸、循环、肾功能衰竭,全身炎症反应综合症,（SIRS）,全身感染：,革兰氏阴性菌、真菌,腹腔内高压,(IAH),：判定SAP 预后,腹腔间隔室综合征,(ACS),：,多种原因导致腹腔内,压力增高，引起多脏器序贯性损伤。,膀胱压,UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸,气压增高、血压降低,胰性脑病,(PE,）：,定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2 电解质异常，炎症因子所致,急性胰腺炎,实验室检查,最常用 也是最基本的检查,尿淀粉酶：,仅作参考,12h,后升高，持续至,1-2,周,，受尿量影响,血淀粉酶：,3ULN,有意义，与严重程度不相关,正常应动态查（,6-12h,升高，,48h,下降，持续,3-5d,）,血清脂肪酶：,3ULN,有意义，与严重程度不相关,与血淀粉酶互补（,24-72h,升高，持续,7-10d,）,其敏感性和特异性高于血淀粉酶,血淀粉酶持续增高要注意：,*病情反复,*并发假性囊肿或脓肿,*疑有结石或肿瘤,*肾功能不全,*巨淀粉酶血症等,反映重症胰腺炎（,SAP,）的主要实验室检查指标,检测指标,异常的原因：病理生理变化,白细胞,炎症或感染,C,反应蛋白,150mg/L,炎症,血糖（无糖尿病史）,11.2 mmol/L,胰岛素释放减少、胰高血糖素增加、胰腺坏死,TBIL,、,AST,、,ALT,胆道梗阻、肝损伤,白蛋白,大量炎性渗出、肝损伤,BUN,、肌酐,休克、肾功能不全,血氧分压,成人呼吸窘迫综合征,血钙,28 kg/m,2,有一定危险性,胸部：有无胸腔积液,，,尤其是双侧,胸腔积液,增强,CT,：,30%,胰腺组织坏死,APACHE,评分：,8,分,合并,器官衰竭,72h,后,CRP,150mg/L,并持续增高,改良Marshall评分,2,分,APACHE,评分标准,与国际接轨,A,、生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,1,、肛量,(),3638.4,34.035.9,38.538.9,3233.9,3031.9,3940.9,29.9,41,2,、平均动脉压,(mmHg),70109,5069,110129,130159,59,160,3,、心率,(,次,/min),70109,5569,11039,4054,140179,39,180,4,、呼吸率,(,次,/min),1224,1011,2534,69,3549,5,50,5,、氧合压,(mmHg),FiO,2,70,200,6170,200349,5560,350499,55,500,6,、动脉血,pH,7.337.49,7.57.59,7.257.32,7.157.24,7.607.63,7.7,7,、血清钠,(mmol/L),130149,150154,120129,155159,111119,160179,110,180,8,、血清钾,(mmol/L),3.55.4,3.03.4,5.55.9,2.52.9,6.06.9,2.9,7,A,、生理学变量,0,分,1,分,2,分,3,分,4,分,9,、血清肌酐,(mg/dl),(,急性肾衰加倍计分）,0.61.4,0.6,1.51.9,2.03.4,3.5,10,、血细胞比容,(%),3045.9,4649.9,2029.9,5059.9,20,60,11,、白细胞计数,(10,3,/mm,3,),314.9,1519.9,12.9,2039.9,40,1,12,、,15-Glasgow,评分,如无动脉血气分析则测静脉血,HCO,3,(mmolg/L),2231.9,3240.9,1821.9,1517.9,4151.9,15,52,B,、年龄因素评分：,0,分,2,分,3,分,5,分,6,岁,44,岁,4554,岁,5564,岁,4151.9,岁,75,岁,C,、慢性健康状况评分,肝,心血管,呼吸,肾,免疫,2,分,5,分,2,分,5,分,2,分,5,分,2,分,5,分,2,分,5,分,APACHE,评分标准（续）,A+B+C,评分,8,为,SAP,Ranson评分,包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分，,合计11分。评分在3分以上时即为重症胰腺炎。,入院后48小时指标,1，血钙浓度小于2mmol/L；,2，PaO2小于60mmHg；,3，碱缺失大于4mmol/L；,4，血BUN上升大于1m,m,ol/L；,5，Hct减少大于10%；,6、,体液丢失量大于6L,入院时指标,1，年龄大于55岁；,2，血糖大于11.1mmol/L；,3，AST大于250U/L；,4，LDH大于350U/L；,5，白细胞数大于16*10,9,/L。,缺陷：对,48,小时后的病情变化不能动态观察，且对比CT等影像学检查，其特异性，敏感性均较差。,CT,严重度指数（,CTSI,）,胰腺,CT,影像表现评分,A,正常胰腺,B,胰腺肿大,C,胰腺及胰周脂肪炎症,D,胰周一处积液、蜂窝织炎,E,2,处胰周积液或脓肿,胰腺坏死范围评分,无坏死,1/3,胰腺坏死,1/2,胰腺坏死,1/2,胰腺坏死,0,1,2,3,4,0,2,4,6,CTSI=,急性胰腺炎分级,+,胰腺坏死程度,积分,胰腺炎症反应,胰腺坏死,胰腺外并发症,0,胰腺形态正常,无坏死,2,胰腺,+,胰周炎症改变,坏死,30%,评分,4,分为,MSAP,或,SAP,改良的CT严重指数,评分标准（MCTSI）,Marshall,器官衰竭评分标准,项目,评分,0,1,2,3,4,呼吸,(PaO,2,/FiO,2,),400,301-400,201-300,101-200,90,90,(,补液后可纠正,),90,(,补液后不能纠正,),90,(PH7.3),90,(PH7.2),肾脏,(,肌酐,mmol/L),439,注：,PaO,2,为动脉血氧分压；,FIO,2,为吸入气氧浓度，按照空气,(21%),、纯氧,2L/min(25%),、纯氧,4L/min(30%),、纯氧,6-8L/min(40%),、纯氧,9-10L/min(50%),换算；,1mmHg=0.133kPa,。,急性胰腺炎（AP）的诊断流程,AP,处理,脏器功能,的维护,抑制胰腺,外分泌,营 养支 持,抗生素应用,内 镜治 疗,局部并发症处理,全身并发症处理,中,医中 药,手 术治 疗,其他对症措施,去除病因,控制炎症,支持治疗,急性胰腺炎治疗,急性胰腺炎病程的分期,早期（急性期）,2,周内,主要表现：,SIRS,、器官功能衰竭,(,第一个死亡高峰,),治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护,中期（演进期）,2-4,周,主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚,注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染,治疗重点：感染的综合防治,后期（感染期）,4,周后,主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症,（第二个死亡高峰）,治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南（,2014,）中华医学会外科学分会胰腺外科学组,病因治疗,胆源性,AP,：,手术,+,利胆,+,饮食控制,+,饭后运动,高脂性,AP,：,快速降脂,需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、,血浆置换,尽量降甘油三酯至,5.65 mmol/L,以下。,限用脂肪乳剂,，避免应用可能升高血脂的药物。,小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注,酒精性,AP,：,戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是复合维生素,B,、叶酸、,Vit B,12,药源性,AP,：,停用可疑药物,+,常规治疗,不明原因,AP,：,寻找病因,1,、,脏器功能的维护,循环系统,呼吸系统,泌尿系统,其他系统,1,、提倡早期液体复苏，分为快速扩容和调整体内液体分布,2,个阶段，必要时应用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体量。,2,、输液种类：,0.9%NaCL,和平衡液，扩容时注意晶体和胶体比例，并及时补充微量元素和维生素。,1,、急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，维持动脉血氧饱和度,95%,以上，动态监测患者血气分析结果。,2,、,ARDS,：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用。有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,1,、急性肾衰竭：支持治疗，必要时透析。,2,、,ARF,伴,2,个或,2,个器官功能障碍；,SIRS,伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重电解质紊乱；伴胰性脑病可采用持续性肾脏替代疗法。,1,、肝功能损伤时应用保肝药物。,SAP,患者注意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。,2,、弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血时应用,PPI,。,早期液体复苏,立即开始（3-6h）,控制性,液体复苏,（250-500ml/h，除非心肾功能异常）,监测：,中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积、,血氧饱和度（,SvO2,）,首选：,乳酸林格氏液,需快速复苏者：可选用,代血浆,评估：,入院,6h,、之后的,24-48h,内,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调,钙：,10%,葡萄糖酸钙,10ml,静滴，,qd,镁：,25%,硫酸镁,10ml,静滴，,qd,酗酒者易见低镁血症,注意：,先查肾功能，控制滴速，每日监测,钾：见尿补钾,钠：依具体情况适当补充,氯：依具体情况适当补充,2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用,抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂,生长抑素及其类似物,:,可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防,ERCP,术后胰腺炎也有积极作用。,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂,:,可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。,蛋白酶抑制剂,:,如乌司他丁、加贝酯能够广泛抑制与,AP,发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶,A,等的释放和活性。,生长抑素：,0.25mg负荷推注，再0.25mg/h泵维持,3-5,天,奥曲肽,：,100g,皮下注射,q8h 或,25-50g/h,维持静滴,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,胰酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯,主张,早期足量持续,静脉输注,乌司他丁,：,10万IU,静滴，,q8h,（,SAP,：,20,万IU,或,适当加量，静滴，q8h,）,加贝酯,：,300mg，静滴，qd,（,SAP,：,6,00mg，静滴，qd,）,注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,肠内营养优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营养开始,MAP,一般无需营养支持，,从开始禁食逐渐过渡到经口日常饮食（一般,3-4,天），除非出现并发症。,预期禁食超过,5-7,天应当考虑营养支持。,MSAP/SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养,肠内营养的最常用途径是,内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管,高脂血症应减少脂肪类物质的补充,恢复经口饮食条件：,症状消失，腹痛缓解，肠鸣音恢复正常。,3,、营养支持,3、营养支持,-,肠内营养参数,1、输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，,注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。,如能耐受，则逐渐加大计量。,2、开始低热卡：2025 kcal/kg/d，,从少到多，,到营养支持最大需要量热卡:2535 kcal/kg/d，从短肽型逐步过渡到整蛋白型，,要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。,3、注意补充谷氨酰胺制剂。,4、抗生素的使用,胆源性胰腺炎：应使用,急性胰腺炎继发感染：应使用,非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。,预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率,指南推荐的抗感染方案,碳青霉烯类,青霉素,+-,内酰胺酶抑制剂,三代头孢菌素,+,抗厌氧菌,喹诺酮,+,抗厌氧菌,疗程：,7,14 d,，,特殊情况下可延长,注意：,疗效不佳时需防,真菌感染！,可疑时可试探性用药，同时,血液、体液真菌培养,主要致病菌,:,G-,杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）,选药原则：,降阶梯,治疗策略,覆盖,G-,杆菌、厌氧菌,脂溶性强,可通过血胰屏障,注意：,拉氧头孢不入血胰屏障,推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。,内镜治疗（,ERCP,）针对胆源型胰腺炎的治疗-,首选,胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的,AP,是急诊ERCP的指征。,SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机,MAP:住院期间均可行 ERCP治疗,手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫）,AP早期：,除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗,AP后期：,若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗。,5、内镜治疗 及手术治疗,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,6、局部并发症处理,急性胰周液体积聚（APFC）、急性坏死物积聚（ANC）,：,数周内自行消失，无需干预,合并感染时才穿刺引流,无菌的假性囊肿及包裹性坏死（WON）,大多可自行吸收,少数直径 6 cm 且有压迫现象等临床表现，或持续观察直径增大，或出现感染症状：微创引流,胰周脓肿感染：,首选穿刺引流,引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术,或,内镜下坏死组织清除术）,急性坏死物积聚（ANC）和包裹性坏死（WON）如果继发感染称为,感染性坏死,感染性坏死临床表现及治疗原则,临床：出现脓毒血症,CT,：出现气泡征,细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者,治疗原则：,立即,针对性抗生素治疗,，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。,B,超或,CT,引导下经皮,穿刺引流,（,PCD,）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。,早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。,发病后,3-4,周,是坏死组织清除术的最佳时机,7、全身并发症处理,SIRS,早期应用乌司他丁或糖皮质激素,持续血液滤过：清除炎症介质、调节体液电解质平衡,菌血症或脓毒症者：,依药敏调整抗生素,:,（广谱到窄谱、足量、足疗程）,SAP,合并腹腔间隔室综合征：,合理的液体治疗、抗炎,治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等,8、中医中药,1、单味中药(如生大黄、芒硝),生大黄 促肠动力,芒硝外敷止痛消肿（尽早使用，全腹外敷，1-2 次/d）,2、,复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。,水煎200 mL 口服或胃管灌注，2-4 次/d。随证加减，增减次数。,中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,9、其他措施,免疫增强剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂，丹参 可考虑在SAP中选择性应用。,益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，改善肠管粘膜屏障。,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用,推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）,对奥狄氏括约肌无明显影响,妊娠可用,肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）,代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫,曲马多：,对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合,不推荐：,吗啡、布桂嗪（强痛定）,不推荐：,胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：,收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,急性胰腺炎 治疗流程,外科手术,急性胰腺炎,评估疾病严重度,和病因诊断,SAP/MSAP,动态增强,CT,胰腺组织坏死,感 染,胆源性,MAP,ERCP+EST,胆囊切除术,胆源性,SAP,MASP,早期,ERCP+EST,无坏死,治疗改善,维护脏器功能,支持治疗,CT/,超声,/,超声内镜引导下穿刺引流,无感染,无改善，继发,Thank you!,