等级医院评审台账院感模板.doc

等级医院评审台账
四、 实施手卫生规范, 落实医院感染控制基础要求
3.4. 根据《医务人员手卫生规范》, 正确配置有效、 便捷手卫生设备和设施, 为实施手 卫生提供必需保障与有效监管方法。

台账资料
1、 手卫生管理制度【感控办】
2、 手卫生管理相关要求与要求【感控办】
3、 手卫生培训【感控办】
4、 手卫生检验与反馈【感控办】
5、 手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】
6、 手卫生操作规程宣传教育、 图片【各相关科室】

4.6.5 根据《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部 位感染预防与控制工作, 手术预防性抗菌药品应用选择与使用时机符合规范。

台账资料
1、 手术部位感染预防与控制方法【院感办、 相关科室】
2、 围手术期预防使用抗菌药品应用方法【院感办、 相关科室】
3、 抗菌药品分级管理制度【院感办、 相关科室】
4、 抗菌药品使用分级管理目录【院感办、 相关科室】
5、 Ⅰ类手术预防性使用抗菌药品临床应用管理制度【院感办、 相关科室】
6、 手术预防常见抗菌药品表【院感办、 相关科室】
7、 Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药品步骤【院感办、 相关科室】
8、 手术部位感染预防监测规范及操作步骤【院感办、 相关科室】
9、 抗菌药品使用监测步骤【院感办、 相关科室】
10、 无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测步骤【院感办、 相关科室】
11、 清洁手术预防性使用抗菌药品检验及分析【院感办】
12、 外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】

4.8.4 严格实施《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、 《导尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南（试行）》等文件, 对呼吸机相关性肺炎、 导管所致血行性感染、 留 臵导尿所致泌尿系感染有预防监控方案、 质量控制指标, 并能切实实施。

台账资料
1、 导管相关血流感染预防与控制方法【院感办】
2、 导尿管相关尿路感染预防与控制方法【院感办】
3、 医院内肺炎预防与控制方法【院感办】
4、 导管相关血流感染监测标准操作步骤【院感办】
5、 呼吸机相关性肺炎监测标准操作步骤【院感办】
6、 导尿管相关尿路感染监测标准操作步骤【院感办】
7、 多种管道统计、 评定【相关科室】
8、 统计调查【院感办】
9、 培训资料【院感办、 护理部】

4.9.3 依据标准预防标准, 采取标准防护方法,为医务人员提供符合国家标准消毒与防 护用具, 并根据《医疗废物管理条例》处理废物。
台账资料
1、 防护用具配置【感染科、 防保科、 相关科室】
2、 职业暴露应急预案、 演练统计与图片【感染科、 院感办、 相关        科室】
3、 职业防护考评标准【院感办】
4、 医疗废物管理及搜集制度【院感办】
5、 医疗废物管理预案【院感办】
6、 医疗废物处理步骤、 协议【院感办】
7、 医疗废物培训【院感办、 科室】
8、 医疗废物管理检验【院感办】
9、 医疗废物回收登记、 暂存处标识（现场查看【院感办、 相关科室】
10、 医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、 防保科】
11、 医务人员职业防护制度【院感办】
12、 医务人员职业暴露汇报与应急处理预案【院感办、 临床科室】
13、 医务人员艾滋病职业暴露管理措施【院感办】
14、 医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、 相关科室】
15、 锐器伤、 职业暴露处理、 穿脱防护用具步骤【院感办、 相关科室】

4.15.2 有试验室安全程序、 制度及对应标准操作程序, 遵照实施并统计。

台账资料
1、 检验科医院感染管理制度【院感办】
2、 生物安全管理制度及步骤【院感办、 检验科】
3、 微生物室医院感染管理制度【院感办】
4、 安全统计【检验科、 检验科】
5、 安全制度与步骤管理培训【检验科】
6、 个人防护用具【检验科】
7、 传染病职业暴露应急预案【院感办】
8、 检验人员职业暴露应急预案【院感办】
9、 职业暴露统计【检验科】
10、 消毒统计、 监测资料【检验科】
11、 医疗废物登记资料【检验科】
12、 督查统计与反馈【院感办】
十九、 医院感染管理与连续改善
4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理措施》等规章要 求, 并与医院功效和任务及临床工作相匹配。

台账资料
1、 医院感染管理关键制度【院感办】
2、 关键部门、 关键部位管理制度【院感办】
3、 医院感染管理各科、 各类人员职责【院感办】
4、 医院感染管理组织系统、 人员配置【院感办】
5、 医院感染管理工作计划、 安排、 总结【院感办】
6、 医院感染管理工作会议统计【院感办】
7、 医院感染管理通讯【院感办】
8、 医院感染预防和控制方法【院感办】
9、 医院感染管理多种步骤【院感办】
10、 医院感染管理质量考评标准【院感办】
11、 医院感染院、 科两级督查统计【院感办、 各相关科室】
12、 督查结果反馈、 原因分析、 整改方法、 整改效果【院感办、 各相关科室】

4.19.2 开展医院感染防控知识培训与教育。

台账资料
1、 院、 科两级培训计划【院感办、 各相关科室】
2、 岗前培训【院感办】
3、 在职人员培训【院感办】
4、 培训通知、 课件【院感办、 各相关科室】
5、 培训试卷、 成绩及小结【院感办、 各相关科室】
6、 各岗位人员培训证书【院感办】
4.19.3 根据《医院感染监测规范》, 监测关键步骤、 关键人群与高危险原因, 采取监控指标 管理, 控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施设备、 监测项目

台账资料
1、 感染监测计划【院感办】
2、 关键步骤、 关键人群与高危原因监测计划【院感办】
3、 监测设施、 设备（现场查看）【院感办】
4、 目标性监测相关资料【院感办】
5、 现患率调查相关资料【院感办】
6、 环境卫生学监测资料【院感办、 各相关科室】
7、 监测分析汇报【院感办】
8、 风险评定资料【院感办、 各相关科室】
9、 关键科室检验统计【院感办、 各相关科室】
10、 医院感染暴发汇报、 处理步骤、 预案【院感办】
11、 医院感染暴发演练资料及图片【院感办、 演练科室】

4.19.3.2关键步骤、 关键人群与高危原因监测

台账资料
关键步骤、 关键人群与高危原因管理监测计划【院感办、 各相关科室】
关键部门医院感染控制制度【院感办、 各相关科室】
关键部位医院感染防控制度【院感办、 各相关科室】
关键部门医院感染控制标准（SOP）【院感办、 各相关科室】
关键部位医院感染控制标准（SOP）【院感办、 各相关科室】
关键部门高危原因风险评定【院感办、 各相关科室】
关键人群高危原因风险评定【院感办、 各相关科室】
关键部门质量检验标准【院感办、 各相关科室】
关键部门质量检验院、 科两级统计【院感办、 各相关科室】
关键部门监测、 统计资料【院感办、 各相关科室】
关键部位监测、 统计资料【院感办】

二级医院评审资料
准备要求
一、 多种资料盒要求
资料盒制作
一、 文件盒侧面标签、 盒面标签
为做好二甲迎评工作, 统一全院各科室资料盒格式对资料盒标签、 目录、 文件封面要求以下:
1、 侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）

资料盒制作
• 标签填写说明:
• （1）目录标题: 填写一级目录标题, 如M1填写“医院管理”、 M2填写“医疗质量管理”。
• M1——医院管理
• M2——医疗质量管理
• M3——医疗安全
• M4——医疗服务
• M5——教学、 科研管理与水平
• M6——临床科室管理与技术水平
• M7——医技科室管理与技术水平
• M8——医院绩效
资料盒制作
• （2）三级目录代码:
• 第三级目录数字用小括号; 如多个三级目录资料装在同一文件盒, 代码标示如: M1-6-(4～5); 如一个三级目录资料需装多个资料盒, 在三级目录后加圆圈数字以区分, 如: M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料, 则只写二级目录, 如: M1-2。
• （3）资料盒名称: 依据资料盒资料内容, 编写资料盒名称。
• （4）科室名称: 填写整理资料科室名称。

资料盒制作
• 2、 盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm）, 贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写: 一级目录标题、 三级目录代码、 资料盒名称、 科室名称。
资料盒制作
• 文件盒目录
• 用大小宽13cm、 长20cm纸打印目录, 以黑体三号字列出该文件盒名称, 格式为“三级目录代码”+“资料名称”, 然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容, 例:

资料盒制作
• 目录

资料盒制作
• 文件夹封面
• 1、 资料盒内文件夹需配封面, 用A4纸打印, 封面格式说明:
①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目: 为“三级目录内容名称”
④文件名称: 为“文件内容名称”。
⑤目录编号: 该文件在该资料盒目录中序号。
⑥科别: 为资料整理科室名称。
⑦年度: 为资料所在年度。
资料盒制作
比如: 喀什市人民医院
医院管理资料

人力资源
项 目: 医师定时考评
文件名称: 医师定时考评第一周期文件资料
目录编号: M1—2—（6）
科 别: 人事科
年 度: -
资料盒制作
其她说明:
如仍有不明白地方, 请到二甲办公室现场看实物样版, 搞清楚以后再做。
标签、 目录、 封面和封面目录都有word文件, 放在二甲办, 可自行修改打印。标签需彩色打印机打印, 各科室能够编辑好标签目录名称后, 到二甲办进行打印。
资料盒制作
文件夹封面例子
喀什市人民医院医院管理资料

人力资源

项 目: 医师定时考评
文件名称 医师定时考评第一周期文件资料
目录编号: 1
科 别: 医务办
年 度: -

二、 多种台帐要求
多种台帐要求
• 综合台账:
• 1、 院周会统计本
• 2、 科务会统计本
• 3、 科主任会及其她会议统计本
• 4、 科室奖惩方案、 奖金分配方案、 科室考评统计和奖惩统计本
• 5、 科室排班表登记本
• 6、 科室质量管理（QC）小组活动统计本
• 7、 医疗质量与医疗安全学习统计本
• 8、 不良事件（纠纷、 缺点）登记、 分析统计本
• 9、 科室对口支援、 副高下基层登记本
• 10、 新技术项目申报、 准入应用管理统计本
• 11、 医德医风、 政治学习登记本
多种台帐要求
• 12、 意见本（含投诉处理, 监察室）
• 13、 科室质量自查登记本
• 14、 科室人员培训统计本
• 15、 论文科研新项目登统计本
• 16、 值班交接班统计本
• 17、 医疗安全学习统计本
• 18、 科主任手册
• 19、 设备管理、 维修、 质控、 使用统计本
• 20、 医院安全保卫统计本
• 21、 医院消防安全统计本
• 22、 健康教育宣传统计本
• 23、 院长查房统计本

多种台帐要求
• 临床、 医技台账:
• 1、 会诊登记本
• 2、 实习生带教工作统计本
• 3、 三基培训考评统计本
• 4、 业务学习统计本
• 5、 医疗质量管理与连续改善统计本
• 6、 科室人员一类技术考评、 审批统计本
• 7、 院感活动统计本
• 8、 传染病登记本
• 9、 外出会诊登记本
• 10、 科室危急值汇报登记本
多种台帐要求
• 11、 医疗质量自查统计本
• 12、 进修人员登记本
• 13、 输血信息统计本
• 14、 设备管理、 维修、 质控统计本
• 15、 继续教育登记本
• 16.教学查房统计本
• 17.上级医师查房统计本
• 18.单病种质控统计本
• 19.重大突发事件医疗抢救统计本
• 20.每个月组织本科人员学习院内感染相关知识统计本（有讲义, 课件, 考试表, 成绩）
多种台帐要求
• 临床台账:
• 1、 抗菌药品使用、 分析统计本
• 2、 疑难、 危重、 死亡病例讨论统计本
• 3、 临床路径工作统计本
• 4、 科室双向转诊登记本
• 5、 死亡病例讨论统计本
• 6、 医疗缺点（差错、 事故、 纠纷）登记本
• 7、 出院病人病历讨论统计本
• 8、 出院病人随访登记本
• 9、 术前讨论统计本
• 10、 非计划再次手术统计本
• 11、 住院超出30日统计本
• 12、 出院3周／1月（非预期）再住院统计本
• 13、 24／48小时非预期重返登记本
多种台帐要求
• 医技台账:
• 1、 不合格标本信息统计本
• 2、 标本签收统计本
• 3、 汇报单发放统计本
• 4、 标本保留、 处理统计本
• 5、 消毒统计本
• 6、 医疗废物处理统计本
等级医院评审目和意义
• 手麻科台账:
• 1、 手术信息统计本
• 2、 术后随访统计本
• 3、 手术室环境, 物表, 医护人员手, 消毒液, 腔镜, 空气质量监测统计本
• 4、 消毒统计本
• 5、 医疗废物处理统计本
• 6.手术器械清洗质量自查登记本

• 病理科:
• 1.医疗废物处理统计本
• 2.各室消毒统计本

• 检验科:
• 1、 输血信息统计本
• 2、 血液制品签收统计本
• 3.输血管理委员会统计本

• 药剂科:
• 1、 处方点评统计本
• 2、 药品安全性监测统计本
• 3、 应对突发事件物资贮备登记本
• 4、 固定资产帐、 卡及物资登记本
• 5、 中西药和医疗耗材价格目录本
• 6、 药事质量管理委员会工作会议统计及签到本
• 7、 临床药学人员名单技技术档案登记本
• 8、 药房相关药库通风, 除湿, 阴凉和必需安全方法登记本
• 9、 药品采购制度、 入库、 验收统计本
• 10、 中西药品目录、 名称、 规格、 剂型及药品采购价、 药品零售价登记本
• 11、 药品报损统计本
• 12、 进口药品登记本

• 13、 处方调配差错登记本
• 14、 不合格处方登记本
• 15、 药讯统计本
• 16、 药品不良反应监测汇报统计本
• 17、 抗菌药品检验、 书面分析、 评价统计本
• 18、 特殊药品管理统计本
• 19、 危险品安全管理统计本
• 20、 三基训练登记本
• 21、 继续教育登记本
• 22、 业务学习统计本
• 23、 进修人员登记本
• 24、 实习生带教工作统计本

• 放射科:
• 1、 放射防护培训统计本

• 总务后勤
• 1、 车辆管理、 维修、 使用统计本
• 2、 后勤收入、 支出统计本
• 3、 办公物品管理统计本
• 5、 仓库物资采购及验收统计本
• 6、 环境卫生检验统计本
• 7、 电力安全、 维修统计本
• 8、 氧气及氧气瓶安全、 管理、 使用统计本

• 护理台帐:
• 1、 护理工作会议统计本
• 2、 护理查房统计本
• 3、 业务学习统计本
• 4、 物品登记本
• 5、 药品登记本
• 6、 护理差错、 缺点（事故）统计本
• 7、 输液（血）反应登记本
• 8、 护理质量考评手册
• 9、 疑难（死亡）病例讨论统计本
• 11、 护理医疗、 服务质量缺点统计本
• 10、 手术患者接送统计本
• 12、 工休座谈会统计本

• 13、 消毒隔离统计本
• 14、 医疗废物处理统计本
• 15、 住院病人出入院登记本
• 16、 院感活动统计本
• 17.护理人员分层培训登记本
• 18.发放药品登记本
• 19.查对登记本
• 20.技术操作登记本
• 21.好人好事登记本
• 22.三基训练登记本
• 23.实习带教登记本
• 24.继续教育登记本
• 25.跌倒, 压疮登记本
• 26.随科主任查房统计本

• 27.护理进修人员登记本
• 28.抢救药品登记本
• 29.各类仪器检验维修登记本
• 30.护理质量检验, 自查登记本
• 31.护理质量检验扣分登记本
• 32.护理论文, 科研, 新项目登记本
• 33.护理人员花名册
• 34.科室固定资产检验登记本
• 35.院周会统计本
• 36.科务会登记本

• 37.护理部会议统计本
• 38.大事记统计本
• 39.护理健康教育登记本
• 40.护理安全检验登记本
• 41.手术访视登记本
• 42.产房检验登记本
• 43.供给室检验登记本
• 44.诊疗室, 换药室检验登记本
• 45.护理人员绩效考评发放登记本

• 门诊台账:
• 1、 院感活动统计本
• 2、 消毒统计本
• 3、 医疗废物处理统计本
• 4、 门诊患者信息登记本
• 5、 门诊预约统计本
• 6、 会诊登记本
• 7、 实习生带教工作统计本
• 8、 三基培训考评统计本
• 9、 业务学习统计本

• 10、 医疗质量管理与连续改善统计本
• 11、 科室人员一类技术考评、 审批统计本
• 12、 院感活动统计本
• 13、 传染病登记本
• 14、 外出会诊登记本
• 15、 科室危急值汇报登记本
• 16、 医疗质量自查统计本
• 17、 进修人员登记本
• 18、 继续教育登记本
• 19.手术器械清洗质量自查统计本

• 财务科台账:
• 1、 卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本
• 2、 财务科会计人员花名册统计本
• 3、 全院固定资产帐、 卡、 物登记本
• 4、 医院预算编制材料登记本
• 5、 医院预算实施分析汇报登记本
• 6、 医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本
• 7、 医院成本核实和成本分析汇报登记本
• 8、 医院劳务分配登记本
• 9、 医院医务人员奖金分配登记本
• 10、 单病种收费登记本