母婴保健技术服务执业许可申请表模板.doc

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表: 1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关申请单位地址机构类别全部制形式申请技术服务项目遗传病诊疗产前诊疗婚前医学检验助产技术结扎技术终止妊娠手术其她提交文件目录: （1）《医疗机构执业许可证》复印件及副本（2）相关医师《母婴保健技术考评合格证书》申请单位（章）年月日表: 2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 □ □□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质申请日期年月日同意文号字（）第号中国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况机构名称机构评审同意等级级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 全部制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其她（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区, 省辖市、地域（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其她（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码 □□□□□□ 法人代表姓名性别□男□女关键责任人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方法 □设区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其她床位数备注表: 2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □ 01.01 青春期保健科 □ 01.02 围产期保健 □07. 外科 □ 01.03 更年期保健 □ 01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □ 01.05 妇女营养 □ 01.06 女职员职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □ 01.07 其她 □10. 口腔科 □ 02. 儿童保健科 □ 02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □ 02.02 儿童生长发育 □ 02.03 儿童营养 □12. 精神科 □ 02.04 儿童心理行为 □ 02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □ 02.06 儿童康复 □ 02.07 其她 □14. 麻醉科（手术室） □03. 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性专科 □15.01 常规检验 □03.02 女性专科 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验续前表 □04. 妇产科 □15.04 临床免疫 □ 04.01 妇科 □15.05 遗传检验: 细胞检验 □ 04.02 产科分子检验 □ 04.03 计划生育 □15.06 其她 □ 04.04 内分泌 □ 04.05 生殖健康 □16. 病理科 □ 04.06 其她 □17. 医学影像科 □ 05. 儿科 □17.01 X线诊疗专业 □ 05.01 新生儿抢救 □17.02 超声诊疗专业 □ 05.02 小儿传染病 □17.03 心电诊疗专业 □ 05.03 小儿消化 □17.04 脑电及脑血流图 □ 05.04 小儿呼吸诊疗专业 □ 05.05 小儿心脏病 □17.05 神经肌肉电图专业 □ 05.06 小儿肾病 □17.06 其她 □ 05.07 小儿血液病 □ 05.08 小儿神经病学 □18. 中医科 □ 05.09 小儿内分泌 □ 05.10 小儿遗传病 □19. 其她 □ 05.11 小儿免疫 □ 05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其她表: 2-3 人员情况职员总数其中卫生技术人员数行政后勤人员妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任医师副主任医师主管技师技师技术员护理员专业主任护师副主任护师主管医师护师护士护理员表: 2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检验设备有（数）产前诊疗、遗传病诊疗设备有（数）设备项目名称（1）妇科检验台、检验床（1）B型超声诊疗仪（2）男、女婚检常规器械（2）一般双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、一般离心机（4）化验和X光机辅助设备（4）一般电冰箱、一般离心机（5）其她（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量一般、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常见消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）一般天平、分析天平（6）手术包（12）PCR热循环仪、液体混合器（7）供血、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）相关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其她注: 栏目不够请另附页附件: 2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交文件、证件名称上级主管部门签署意见年月日（章）表2-6 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日表: 2-7 审查、主管领导意见、厅长核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日厅长核批签字年月日表: 2-8 核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别名称地址邮编□□□□□□ 法定代表人（关键责任人）全部制形式服务对象服务形式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目表: 2-9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况同意文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件和资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、发表情况统计统计人签字年月日备注填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码, 根据卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）》和补充相关要求填写。 3、表附件2-1隶属关系, 在后面括号中填写应选择目号码, 只能填1个。 4、表附件2-1全部制形式, 在后面括号中填写应选择目号码, 只能填1个。 5、表附件2-1服务对象, 填写要求同4。 6、表附件2-1法定代表人: 医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法定代表人姓名; 医疗保健机构若无法人地位, 则填写含有法人地位主管单位法定代表人姓名。 7、表附件2-2在科室设置情况表□内用划“√”方法填报。 8、表附件2-2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）, 应填报到所列二级科目; 未划分二级学科（专业组）, 只填报到一级服务科目, 未开展服务科目无须填报。 9、表附件2-3在每项空格填写对应项目人数。 10、表附件2-3人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考评合格证书》医疗保健技术人员。 11、表附件2-4设备, 医疗保健机构根据〈〈母婴保健专题技术服务基础标准〉〉要求医疗设备标准, 逐项填写。表3 母婴保健技术服务人员考评审批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间年月日证书编号注: 此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证实材料复印件表3—1 母婴保健技术服务人员考评审批表姓名性别年纪照片工作单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称考评项目专业技术培训经历专业技术工作简述表3—2 单位意见　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章责任人签字　　　　　　　　　　年　月　日上级主管部门意见　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章责任人签字　　　　　　　　　　年　月　日县级卫生行政部门考评审批意见　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章责任人签字　　　　　　　　　　年　月　日市级卫生行政部门考评审批意见　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章责任人签字　　　　　　　　　　年　月　日省级卫生行政部门考评审批意见　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章责任人签字　　　　　　　　　　年　月　日

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