建设项目环评申请表模板.doc

重庆市建设项目环境影响评价文件审批申请表

建设单位（盖章）

项目名称

法定代表人

联络人

联络电话

通讯地址

邮政编码

建设依据

总 投 资
万元
建设地址

环境保护投资
万元
环境影响评价单位名称

环评证书号

环境影响评价协议号

环评费用金额

建设性质
□新建 □改扩建 □技术改造
占地面积

建筑面积

行业类别及代码

建设项目概况（生产、 服务及建设内容、 规模）

周围环境概况及环境敏感目标

污染物可能产生及排放情况、 关键生态影响及拟采取环境保护方法, 辐射防护安全及污染防治方法

环境影响评价关键结论

环评文件评定汇报关键结论（或教授审查意见）

污染物排放标准、 辐射剂量控制限值及污染物总量指标落实情况

附件（相关材料清单）:
1．建设项目环境影响汇报书（表）2份（附电子版1份）;
2．编制环境影响汇报书、 设置环境影响评价专题环境影响汇报表附环境影响技术评定单位评定意见2份, 未设置环境影响评价专题环境影响汇报表附教授审查意见2份;
3.包含水土保持并编制环境影响汇报书项目, 应有水行政主管部门审查同意水土保持方案审查意见1份。

建设项目
环境影响审批申请表
镇（街道办事处）使用

按实际填写见P7第四大点申请表填表指南1点
　　　　　　　　　 佛山市南海XXX有限企业变名为
建设项目名称:佛山市南海YYY有限企业　　　 
建设单位名称:佛山市南海XXX有限企业　　　  (盖章)
联络人姓名:　　　　　　　　　　　　　　　 
联络电话:　　　　　　 手机:　　　　　　　
填表时间:　　　　 年　　　  月　　　　 日

　　　 　　　佛山市南海区环境保护局印制

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  1
一、 　　 建设项目概要（注: 不能留有空白）
1．1建设项目名称 　同封面P1页一样填写 　　　　　　　　 　　　　　　
项目建设地址 　 按企业生产经营所在地填写（搬迁写新址）　　　　
　  项目建设性质 □新建□扩建□改建□迁建□转名□转法人□技改
□合并□转产□其她（请在隶属情况后“□”内划“√”）
1．2项目法人代表 　　　　　 ; 联络电话 　　　　　 ; 手机 　　　　　 ;
1．3项目选址是否水源保护区: 是□否□; 　 保护区等级: 准□二级□一级□　  （请在隶属情况后“□”内划“√”）
1．4项目占地面积 　　　　　　　　　　平方米; 职员总数 　　　　　　　人
1．5项目总投资 　　　　　　　　万元; 总规模（年产值）　　　　　  万元
　  拟用于污染防治资金 　　　　　　 　万元
1．6项目拟投产日期 　　　　　年 　　　　 月; 估计年工作日 　　　　　天
二、 　　 项目生产情况（本表填写不下, 请加附页）
2．1关键产品（年产量）或经营项目　   2．2关键原材料（年用量）
名　　  称
数 量（单位）

　　  名　  称
数 量（单位）
餐饮业注明: 餐位
？个
依据实际填写

旅馆业注明: 床位
？个

房地产注明: XX楼层
？幢

生产经营化工产品注明正确化学名称

其她行业请参考P8第四大点第8小点如实填写

2．3有毒原材料（年用量）　　　　　　 2．4能耗情况（年用量）依据实际填写
名　　  称
数 量（单位）

　　  名　  称
数 量（单位）
依据实际填写

　　　  电
　　　　　  千瓦时

　　  柴 油
吨

重 油
吨

气体燃料
吨

煤、 炭、 水煤浆
吨

其她:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 2
2.5关键设备或设施　　 (依据实际填写, 详见P8第10点）
名 称
规 格（型号）
数 量（单位）
备 注
锅炉
10吨/小时
1台
柴油（原有）
冲床
100吨
5台
新增3台
空压机

2台
新增
啤机

5台
原有

若此栏不够填写, 可附页粘贴, 详见P8第15点

2、 6给排水情况（吨/日）
工业用水P8第11点 废水排放量 P8第11点 排放去向 P8第11点;
生活用水量 P8第11点污水排放量P8第11点 排放去向 P8第11点;
反复用水量P8第11点   注: 排放去向通常有: 下水道、 河涌、 污水处理厂
2. 7生产工艺步骤或利用方法框图（如有废水、 废气、 固体废物、 噪声产生, 需明确标出产生步骤, 并用文字说明）:

关键产品1工艺步骤一（依据实际写具体名称）:

　　　　　　　　　　　　　　  循环用水
工序3

工序2

工序1

原材料1
原材料2

固体废物

工序n
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ….……
成品/产品名称

生产废水、 噪音

关键产品2工艺步骤二（依据实际写具体名称）:
工序3

工序2

工序1

原材料3
原材料4

固体废物

工序n
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ….……
成品/产品名称

生产废气、 噪音

3
2.8拟采取污染（如废水、 废气、 固体废物、 噪声、 生活污水等）防治方法及需要说明问题: （详见: P8页第12点, 依据实际填写）

三、 　　 项目选址周围环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内关键居民点、 厂企、 河流、 农田、 鱼塘、 道路等环境特征; 另外, 如非占用整栋楼房或厂房, 须注明上下层情况）
↑北
　 　　　  花 场　　　　　　　　　　　 空 地
　　　　　　　　　　　　　　  X
 Z　　　　　　　　　　　　　 
　　  A企业　 B企业 C企业　  X　　　  E 公 司

 Z　　　　　　　　　　　　　 路
　　　 厂　 厂　 企业 D企业　 　　　　 本厂

路　　　　　　　  Y　 　　 Y 　　 路

备注: 距最近居民点　  　　　　　米
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  4
四、 　　 其她须说明问题:

申明:
本人郑重申明: 本表所填报资料完全属实, 如存在瞒报、 假报等情况而由此造成一切后果由本人负担全部责任。

　　　　　　　  项目法人代表署名（亲笔）　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　  （注: 委托署名须附委托书）
　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　 月　  日

注意事项:
1、 　　　　 本《申请表》和本局对所报《建设项目环境影响汇报书（环境影响汇报表或者环境影响记录表）》批复为实施建设和经营之正当依据, 遗失可能受法律追究。
2、 　　　　 本局批复后五年内实施建设有效, 如超出五年不动工建成设, 批复意见作废, 如需继续建设, 建设者须另行依法报批。

建设项目环境保护管理:
根据填报《申请表》和附件资料, 依据《建设项目环境保护分类管理名目》要求, （□经对项目选址现场调查, ）申报建设项目需向本局报批:
□ 建设项目环境影响汇报书
□ 建设项目环境影响汇报表
□ 建设项目环境影响记录表
　  请建设者委托取得对应资格证书环境影响评价单位对所申报建设项目进行环境影响评价, 编制《建设项目环境影响汇报书（表）》, 并委托南海区环境技术中心出具技术评定意见; 或真写《建设项目环境影响记录表》, 报本局审批。

环境保护部门审批意见:

经办人: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  单位盖章
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  6附:
　　　　　　  建设 项 目 环 境 影 响 审 批
申请 须 知
一、 　　　 本表适用范围
凡在佛山市南海区范围内新建、 扩建、 迁建、 变更建设项目, 适用填报本《申请表》。（注: 本《申请表》同时作为《建设项目环境影响记录表》向环境保护部门申报）
二、 　　　 申请表填表要求
1、 一式三份均须用不褪色黑（或蓝）墨水笔填写, 另外复印两份。
2、 须如实申报, 规范填写。全部填报内容须经项目法人审阅后签字认可。
3、 表格, 备齐全部附件资料经所属镇（街道办事处）环境保护办审核同意盖章后报区行政服务中心环境保护窗口。对全部复印资料, 区环境保护局认为需要时会要求提供原件查对。
三、 　　　 附件资料
1、 企业或更名企业提交工商行政管理局《企业名称预先核准通知书》复印件。
2、 已经有《营业执照》企业, 提交其复印件。
3、 属分支机构, 提交上级企业《营业执照》复印件。
4、 已核发《排污许可证》企业, 提交《排污许可证》正、 副本复印件。
5、 扩建、 改建、 迁建或变更项目, 交回原《建设项目环境影响审批申请表》（或以前使用《汇报表》）及批复复印件。
6、 生产、 经营、 储存危险化学品, 提交区人民政府批复复印件; 不能确定危险化学
7、 申办娱乐业、 加油站, 提交区发展和改革局立项意见复印件。
8、 餐饮业必需提供与有经营许可证单位签署废弃油脂回收协议。
9、 产生危险废物必需提供与有危险废物经营许可证单位签署危险废物回收协议。
10、 提交南海区环境技术中心对建设项目环境影响汇报书（含纲领）、 环境影响汇报表技术评定意见。
11、 建设项目需要配套污染防治设施, 必需提交取得对应资格证书环境工程设计单位设计污染防治方案及污染治理协议复印件。已验收提交验收意见复印件。
12、 环境保护行政主管部门要求提交其她审批证实材料。
四、 申请表填表指南
1、  封面“建设项目名称”填写此次申报企业各称和基础内容（与“1.1建设项目名称”栏相同）。
对于建设性质为新建项目, 填写拟申办企业全称;
对于建设性质为扩建、 改建、 迁建和变更项目, 填写申办企业全称及拟变更内容, 比如:
申请扩建项目应填写　  ***（企业名称）扩建
申请变更法人项目应填写　　 ***（企业名称）变更法人
申请变更企业名称填写　  ***（原企业名称）更名为　  ***（新企业名称）
2、  封面“建设单位名称”填写申报单位全称并加盖公章（新建企业没有建设单位个

7
体、 私营企业可不填写及不盖章）。属扩建、 改建、 迁建和变更项目, 必需以原企业名义申报, 并加盖原企业公章。
3、  “1.1项目建设性质“分为新建、 扩建、 改建、 迁建、 技改、 合并、 转名、 转法人、 转
　　 法人、 转产、 其她等, 用“√”选择。
4、  “1.3项目选址是否水源保护区“、 ”保护区等级“可向南海环境保护局查询。电话: 86393630
5、  “1.4项目占地面积“, 工业项目填写企业占地面积; 第三产业项目填写实际经营面积。
6、  “1.5拟用于污染防治资金“填写建设污染（如废水、 废气、 固体废物、 噪声、 生活污水等）防治设施所计划投入资金。
7、  “1.6项目拟投产日期”填写估计建设项目完成后投产日期。
8、  “2.1关键产品”, 工业项目填写企业关键产品名称和年产量, 在注意与原材料使用量达成物料平衡; 率三产业项目填写能反应经营规模关键指标, 如饮食行业填写餐位数量, 旅业项目填写床位数等; 生产经营化工产品, 必填写正确化学名称。必需与工商营业执照中“经营范围”一致。
9、  “2.2关键原材料”填写关键原材料或消耗品名称及其年耗用量, 并应与产品产量达成物料平衡; 对其中有毒原材料, 应在本栏及“2.3有毒原材料”栏目中分别填写。
10、 “2.5关键设备或设施”填写关键设备或设施名称、 型号和数量。设备或设施有使用燃料, 应在备注中注明使用何种燃料, 如锅炉必需注明使用重油或柴油等。建设性质属于非新建项目, 如设备、 设施情况发生改变, 应在此表格内填写原有已经审批设备、 设施情况和拟作改变设备、 设施情况。如有新增设备须在各注栏中注明“新增”。
11、 “2.6给排水情况”中工业用水是指在生产工艺上用水; 生活用水指日常工人生活用水及在工作中用水。申报可参考人均用水指标: 生活用水按每人0.2吨/日计; 工作场所用水, 按每人0.05吨/日计。排放去向是指废（污）水排入纳污水体。
12、 “2.8拟采取污染防治设施及需要说明问题”用文字简明说明拟采取污染防治方法和其她需要说明问题; 若已经有具体方案, 请作为附件报送。
13、 “三、 项目选址周围环境示意图”画出申办项目  选址地点周围五百米半径范围内地形地物情况示意图, 并在图下注明距最近居民点距离。
14、 “四、 其她”填写其她类型建设项目:
* 属医院、 疗养院填报: 建筑面积、 病床数、 职员人数、 医院等级、 放射性设施名称数量废水废气产生量及处理方法、 固体废物产生量及处理方法。
* 属仓储类须填报: 建筑面积、 存放品种及危险类别、 设计存放数量、 防护设施及等级。
* 属开发区、 水利工程、 港口、 码头、 铁路、 公路干线、 电工程等级填报: 工程规模、 占地面积、 估计土方量、 建设工期等。
* 其她类型按实际情况填报。
15、 凡有粘贴内容, 有公章必需加盖两个以上骑缝章; 没有公章必需由法人骑缝署名及盖手指印两个以上。