四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格格式模板.doc

《四川省水利工程质量监督规程》
（DB/T 2201-）
立案、 核备、 核定用表

附录H 水利工程质量核备与核定 2
附录I 质量缺点立案（样式） 34

附录H 水利工程质量核备与核定
（规范性附录）
H.1 关键隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）
表H.1-1 关键隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表
编号: 监督注册号-关键隐蔽（关键部位）核备-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

工程类别
□关键隐蔽单元工程
□关键部位单元工程
监理单位

施工单位

联合签证日期

序号
资 料 名 称
份 数
1
关键隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表H.1-2）
_____份
2
单元工程施工质量报验单
_____份
3
单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料
_____份
4
地质图件、 地质编录、 地基评价意见
_____份
5
测量结果, 包含开挖剖面图等
_____份
6
检测试验汇报（岩芯试验、 软基承载力试验、 结构强度等）
_____份
7
影像资料
_____份
8
监理抽查资料
_____份
9
设计变更资料
_____份
10
质量缺点立案表
_____份
11
其她______________
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件, 并对报送资料真实性负责。

技术责任人: （签字）
项目法人代表: （签字）
项目法人: （盖章）
年 月 日

表H.1-2 关键隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

施工单位

单元工程名称、 部位

自评日期
年 月 日
施工单位
自评意见
1、 自评意见:

2、 自评质量等级:

终检人员 （署名）
监理单位
抽查意见
抽查意见:

监理工程师 （署名）
联合小组
核定意见
1、 核定意见:

2、 质量等级:
年 月 日
保留心见

（署名）
备查资料清单
（1）地质编录 □
（2）测量结果 □
（3）检测试验汇报（岩芯试验、 软基承载力试验、 结构强度等） □
（4）影像资料 □
（5）其她（ ） □
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、 职称
署名
项目法人

监理单位

设计单位

施工单位

运行管理

注:
1、 关键隐蔽单元工程验收时, 设计单位应同时派地质工程师参与。备查资料清单中凡包含到项目应在“□”内打“√”, 如有其它资料应在括号内注明资料名称。
2、 本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-附录F。

表H.1-3 关键隐蔽单元工程质量核备意见表
编号: 监督注册号-关键隐蔽核备-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

联合小组鉴证日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核备内容
验收质量结论
质量监督机构核备结论

项目
法人
意见

认定意见:

项目法人: （盖章）
技术责任人: （署名）
日 期: 年 月 日
质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见:
1、 资料接收时间。
2、 资料规范性评价及存在关键问题。

3、 资料完整性评价及存在关键问题。

4、 其它。

5、 提议意见: 经查阅送审资料, 资料齐全（基础齐全、 不齐全）, 填制规范（基础规范、 不规范）, 提议（给予立案、 不予立案）。对于不予立案, 应修改补充完善后重新报送。

署名:

年 月 日
项目站
副站长意见

署名:

年 月 日
项目站
站长意见

署名:

年 月 日
注:
1、 本表由项目法人报送质量监督机构一式两份, 表后附报送工程质量核备（定）内容对应资料, 质量监督机构核查后将本表存档一份, 反馈项目法人一份。
2、 当项目法人授权现场管理机构负责相关工程质量评定验收工作管理时, 项目法人认定意见可由现场管理机构质量责任人（质检部门责任人）署名, 盖公章。
3、 本表共两页, 双面打印。

表H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表
编号: 监督注册号-关键部位核备-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

联合小组鉴证日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核备内容
验收质量结论
质量监督机构核备结论

项目
法人
意见

认定意见:

项目法人: （盖章）
技术责任人: （署名）
日 期: 年 月 日
质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见
核查意见:
1、 资料接收时间。
2、 资料规范性评价及存在关键问题。

3、 资料完整性评价及存在关键问题。

4、 其它。

5、 提议意见: 经查阅送审资料, 资料齐全（基础齐全、 不齐全）, 填制规范（基础规范、 不规范）, 提议（给予立案、 不予立案）。对于不予立案, 应修改补充完善后重新报送。

署名:

年 月 日
项目站
副站长意见

署名:

年 月 日
项目站
站长意见

署名:

年 月 日
注:
1、 本表由项目法人报送质量监督机构一式两份, 表后附报送工程质量核备（定）内容对应资料, 质量监督机构核查后将本表存档一份, 反馈项目法人一份。
2、 当项目法人授权现场管理机构负责相关工程质量评定验收工作管理时, 项目法人认定意见可由现场管理机构质量责任人（质检部门责任人）署名, 盖公章。
3、 本表共两页, 双面打印。

H.2 分部工程验收质量结论核备（定）（样式）
表H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表
编号: 监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

监理单位

施工单位

验收日期

序号
资 料 名 称
份 数
1
分部工程验收判定书
_____份
2
分部工程质量评定表
_____份
3
分部工程质量检测资料
_____份
4
验收申请汇报
_____份
5
单元工程质量评定汇总表（表H.2-2）
_____份
6
单元工程质量评定资料
_____份
7
原材料、 中间产品、 混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料
_____份
8
金属结构、 启闭机、 机电产品等检验及运行试验统计资料
_____份
9
监理抽查资料
_____份
10
设计变更资料
_____份
11
质量缺点立案表
_____份
12
质量事故资料
_____份
13
单元工程划分结果
_____份
14
其她______________
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件, 并对报送资料真实性负责。

技术责任人: （签字）
项目法人代表: （签字）
项目法人: （盖章）
年 月 日

表H.2-2 单元工程质量评定汇总表

工程名称:

项目法人全称:

单位工程名称:

施工单位全称:

分部工程名称 :

监理单位全称:

序号
单元工程名称
单 元
工程编码
工程部位
完成
工程量
完成
时间
评定
时间
终检
人员
自评
结果
监理
工程师
复核
结果

监理单位审核: 施工单位填表: 填表日期: 年 月 日

表H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表
编号: 监督注册号-分部核备（定）-序号
工程名称

单位工程名称

分部工程名称

所含单元工程个数

其中: 关键隐蔽（关键部位）单元工程个数

验收日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核备（定）内容
验收质量结论
质量监督机构核备(定)结论

项目
法人
意见
认定意见:

项目法人: （盖章）
技术责任人: （署名）
日 期: 年 月 日

质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见:
1、 资料接收时间。
2、 资料规范性评价及存在关键问题。

3、 资料完整性评价及存在关键问题。

4、 其它。

5、 提议意见: 经查阅送审资料, 资料齐全（基础齐全、 不齐全）, 填制规范（基础规范、 不规范）, 提议（给予立案、 不予立案）。对于不予立案, 应修改补充完善后重新报送。

署名:

年 月 日
项目站
副站长意见

署名:

年 月 日
项目站
站长意见

署名:

年 月 日
注:
1、 本表由项目法人报送质量监督机构一式两份, 表后附报送工程质量核备（定）内容对应资料, 质量监督机构核查后将本表存档一份, 反馈项目法人一份。
2、 本表共两页, 双面打印。

表H.2-4 分部工程施工质量评定表
单位工程名称

施工单位

分部工程名称

施工日期
自 年 月 日至 年 月 日
分部工程量

评定日期
年 月 日
项次
单元工程种类
工程量
单元工程个数
合格个数
其中优良个数
备注
1

2

3

4

5

6

累计

关键隐蔽单元工程、
关键部位单位工程

施工单位自评意见
监理单位复核意见
项目法人认定意见
本分部工程单元工程质量全部合格。优良率为 %, 关键隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个, 优良率为 %。原材料质量 , 中间产品质量 , 金属结构及启闭机制造质量 , 机电产品质量 。

质量事故及质量缺点处理情况:

分部工程质量等级:

评定人:
项目技术责任人: （盖公章）
年 月 日
复核意见:

分部工程质量等级:

监理工程师:
年 月 日

总监或副总监:

（盖公章）
年 月 日
认定意见:

分部工程质量等级:

现场代表:
年 月 日

技术责任人:

（盖公章）
年 月 日
工程质量监督机构

核定（备）意见:

核定等级: 核定（备）人: （署名） 责任人: （署名）
年 月 日 年 月 日
备注: 1、 分部工程验收质量结论, 由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程关键建筑物分部工程验收质量结论, 由项目法人报工程质量监督机构核定。
2、 本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-附录G。

H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）
表H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表
编号: 监督注册号-单位工程核定-序号
工程名称

单位工程名称

监理单位

施工单位

验收日期

序号
资 料 目 录
份 数
1
单位工程验收判定书
_____份
2
单位工程施工质量评定表
_____份
3
单位工程施工质量检验与评定资料核查表（表H.3-3）
_____份
4
单位工程完工质量检测资料
_____份
5
单位工程外观质量评定表及相关核定资料（表H.3-4）
_____份
6
工程施工期及试运行期观察资料及分析结果
_____份
7
单位工程完工文件及相关图件
_____份
8
质量缺点立案资料
_____份
9
质量事故处理情况资料
_____份
10
分部工程遗留问题已处理情况及验收情况
_____份
11
未完工程清单、 未完工程建设安排及完成时间
_____份
12
验收申请汇报
_____份
13
工程建设管理工作汇报
_____份
14
工程建设监理工作汇报
_____份
15
工程设计工作汇报
_____份
16
工程施工管理工作汇报
_____份
17
其她
_____份
项目法人应按表内清单提供资料原件, 并对报送资料真实性负责。

技术责任人: （签字）
项目法人代表: （签字）
项目法人: （盖章）
年 月 日

表H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表
__________工程分部工程验收质量结论汇总表

工程名称: 施工单位名称:
单位工程名称 : 监理单位名称:
序号
分部工程名称
单元工程数
完成
时间
验收
时间
验收结论
质量监督机构
核备（定）情况
备注
总数
其中: 关键隐蔽单元工程
其中: 关键部位单元工程
核备（定）日期
结论

监理单位审核: 施工单位填表: 填表日期 年 月 日
表H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表
单位工程名称

施工单位

核查日期
年 月 日
项次
项目
份数
核查情况
1
原材料
水泥出厂合格证、 厂家试验汇报

2
钢材出厂合格证、 厂家试验汇报

3
外加剂出厂合格证及相关技术性能指标

4
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标

5
防水材料出厂合格证、 厂家试验汇报

6
止水带出厂合格证及技术性能试验汇报

7
土工布出厂合格证及技术性能试验汇报

8
装饰材料出厂合格证及技术性能试验汇报

9
水泥复验汇报及统计资料

10
钢材复验汇报及统计资料

11
其她原材料出厂合格证及技术性能试验汇报

12
中间
产品
砂、 石骨料试验资料

13
石料试验资料

14
混凝土拌和物检验资料

15
混凝土试件统计资料

16
砂浆拌和物及试件统计资料

17
混凝土预制件（块）检验资料

18
金属结构及启闭机
拦污栅出厂合格证及相关技术文件

19
闸门出厂合格证及相关技术文件

20
启闭机出厂合格证及相关技术文件

21
压力钢管生产许可证及相关技术文件

22
闸门、 拦污栅安装测量统计

23
压力钢管安装测量统计

24
启闭机安装测量统计

25
焊接统计及探伤汇报

26
焊工资质证实材料（复印件）

27
运行试验统计

28
机电
设备
产品出厂合格证、 厂家提交安装说明书及相关资料

29
重大设备质量缺点处理资料

30
电气设备安装测试统计

31
焊缝探伤汇报及焊工资质证实

32
机组调试及试验统计

33
72小时试运行统计

34
其她

35
实体
质量
关键建筑物实体质量检测汇报

36
外观质量检测汇报

37
关键隐蔽工程施工统计
灌浆统计、 图表

38
造孔灌浆桩施工统计、 图表

39
振冲桩振冲统计

40
基础排水工程施工统计

41
地下防渗墙施工统计

42
关键建筑物地基开挖处理统计

43
其她关键施工统计

44
综合
资料
质量事故调查及处理汇报、 质量缺点处理检验统计

45
工程施工期及试运行期观察资料

46
工序、 单元工程质量评定表及备查资料

47
关键隐蔽（关键部位）单元工程资料

48
分部工程、 单位工程质量评定表及备查资料

49
设计变更资料

50
其她资料

施工单位自查意见
监理单位复查意见
自查:

填表人:

质检部门责任人: （盖公章）
年 月 日
复查:

监理工程师:

监理单位: （盖公章）
年 月 日
监督抽查意见
抽查:

项目站监督检验人员:
（单位盖章）

年 月 日
备注:
1、 本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-附录G表G-3, 表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。
2、 本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用;
3、 本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。施工单位质检部门责任人签字加盖公章, 若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完成, 则各施工单位负责搜集、 整理、 填写本单位所包含质量检验资料, 并在填表人栏签字, 由总包单位质检部门责任人审查后签字、 盖公章。再交该单位工程监理工程师复查, 填写复查意见、 签字, 加盖监理单位公章。
4、 核查情况栏内, 关键应统计核查中发觉问题, 并对资料齐备情况进行描述。
5、 核查应根据水利水电行业施工规范、 评定标准和评定规程要求逐项进行。
6、 核查意见填写尺度: 齐全: 指单位工程能按第4点所述要求, 含有数量和内容完整技术资料。基础齐全: 指单位工程质量检验资料类别或数量不够完善, 但已经有资料仍能反应其结构安全和使用功效符合设计要求者。对达不到“基础齐全”要求单位工程, 尚不含有评定单位工程质量等级条件。

表H.3-4 单位工程外观质量评定结论核定意见表
编号: 监督注册号-单位工程外观核定-序号
工程名称

单位工程名称

评定组人数

单位工程外观质量评定组
单位
单位名称
专业
职称
项目法人

施工单位

监理单位

设计单位

运行管理单位

评定日期

项目法人报送日期

序号
核定内容
得分率
质量监督机构核定意见

项目
法人
意见

认定意见:

项目法人: （盖章）

技术责任人: （署名）

日 期: 年 月 日

质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见:
1、 资料接收时间。
2、 资料规范性评价及存在关键问题。

3、 资料完整性评价及存在关键问题。

4、 其它。

5、 提议意见: 经查阅送审资料, 资料齐全（基础齐全、 不齐全）, 填制规范（基础规范、 不规范）, 提议（给予核定、 不予核定）。对于不予核定, 应修改补充完善后重新报送。

署名:

年 月 日
项目站
副站长意见

署名:

年 月 日
项目站
站长意见

署名:

年 月 日
质量监督机构责任人意见

署名:

年 月 日
注:
1、 本表由项目法人报送质量监督机构一式两份, 表后附报送核定内容所对应资料, 质量监督机构核查后将本表存档一份, 反馈项目法人一份。
2、 本表共两页, 双面打印。

表H.3-5 单位工程验收质量结论核定意见表
编号: 监督注册号-单位工程核定-序号
工程名称

单位工程名称

所含分部工程个数

其中: 关键分部工程
个数

项目法人

施工单位

监理单位

验收日期

项目法人报送日期

序号
工程质量核定内容
验收质量结论
质量监督机构核定结论

项目
法人
意见

认定意见:

项目法人: （盖章）

技术责任人: （署名）

日 期: 年 月 日

质量监督机构意见
项目站
责任监督员意见

核查意见:
1、 资料接收时间。
2、 资料规范性评价及存在关键问题。

3、 资料完整性评价及存在关键问题。

4、 其它。

5、 提议意见: 经查阅送审资料, 资料齐全（基础齐全、 不齐全）, 填制规范（基础规范、 不规范）, 提议（给予核定、 不予核定）。对于不予核定, 应修改补充完善后重新报送。

署名:

年 月 日
项目站
副站长意见

署名:

年 月 日
项目站
站长意见

署名:

年 月 日
质量监督机构责任人意见

署名:

年 月 日
注:
1、 本表由项目法人报送质量监督机构一式两份, 表后附报送核定内容所对应资料, 质量监督机构核查后将本表存档一份, 反馈项目法人一份。
2、 本表共两页, 双面打印。

表H.3-6 单位工程施工质量评定表
工程项目名称

施工单位

单位工程名称

施工日期
自 年 月 日至 年 月 日
单位工程量

评定日期
年 月 日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
合格
优良
1

8

2

9

3

10

4

11

5

12

6

13

7

14

分部工程共 个, 全部合格, 其中优良 个, 优良率 %, 关键分部工程优良率 %。
外观质量
应得 分, 实得 分, 得分率 %。
施工质量检验资料

质量事故处理情况

观察资料分析结论

施工单位自评等级:

评定人:

项目经理:

（盖公章）
年 月 日

监理单位复核等级:

复核人:

总监或副总监:

（盖公章）
年 月 日

项目法人认定等级:

认定人:

单位责任人:

（盖公章）
年 月 日

工程质量监督机构核定等级:

核定人:

机构责任人:

（盖公章）
年 月 日

注: 本表引自《水利水电工程施工质量检验与评定规程》SL176-附录G。
H.4 工程项目质量等级核定（样式）
表H.4-1 单位工程验收质量结论核定（样式）

__________________工程

质量核定申报书

、

工程建设项目法人名称（全称）
____年____月____日

__________________工程

质量核定申报书

同意:

审定:

审核:

编写:

工程建设项目法人名称（盖公章）
____年____月____日

一、 工程概况
（工程批复过程、 批复文号、 概算投资、 同意关键工程内容、 验收范围及其完成情况）

二、 关键设计变更
（关键设计变更及推行手续情况）

三、 质量管理工作
（项目法人、 监理单位、 施工单位质量体系建立和落实情况）

四、 质量检测情况
（施工单位自检、 监理单位见证取样送检、 平行检测与跟踪检测、 项目法人委托检测情况）

五、 存在问题及处理情况
（质量缺点立案和质量事故处理情况）

六、 遗留问题和尾工处理

七、 工程质量自评、 复核、 认定结果

八、 附件
1、 项目法人委托检测汇报
2、 工程项目施工质量评定表（完工验收阶段提供）
3、 其它

表H.4-2 工程项目质量等级核定报送资料清单表
编号: 监督注册号-工程项目质量等级核定-序号
工程名称

项目法人

监理单位

施工单位

验收日期

序号
资 料 目 录
份 数
1
工程项目施工质量评定表
_____份
2
单位工程质量验收结论核定结果
_____份
3
项目划分确定文件
_____份
4
历次验收及相关判定提出关键问题处理情况
_____份
5
完工验收检测汇报
_____份
6
完工验收判定书
_____份
7
工程建设管理工作汇报
_____份
8
工程建设监理工作汇报
_____份
9
工程勘测、 设计工作汇报
_____份
10
工程施工管理工作汇报
_____份
11
其她
_____份

项目法人应按表内清单提供资料原件, 并对报送资料真实性负责。

技术责任人: （签字）

项目法人代表: （签字）

项目法人: （盖章）

年 月 日

表H4-3 单位工程验收质量结论汇总表

项目名称 : 施工单位名称:
监理单位名称:
序号
单位工程名称
分部工程数
完成
时间
验收
时间
验收结论
质量监督机构
核定情况
备注
总数
其中: 关键分部工程
核定日期
结论