资源描述
医师执业、 变更执业、 多机构立案
申请审核表
医 师 姓 名: ______________________
医师资格证书编码: ______________________
医师执业证书编码: ______________________
填 表 时 间: 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构立案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写, 内容要具体、 真实, 字迹要端正清楚。
3.表内年月日时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业等级请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、 中医（中西医结合）、 口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别对应最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
姓 名
性 别
民 族
出生日期
年 月 日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、 专业
学 历
家庭地址及邮编
健康情况
业务水平考评机构或组织名称、 考评培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其她要说明
问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证实人
注: 个人工作经历栏如不够, 请自行另附页。
2. 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业等级
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字: 年 月 日
拟执业机构
意见
意 见:
责任人:
印章
年 月 日
与拟执业机构聘用（劳动）协议附本
卫生计生行政部门意见
执业等级: 意 见:
执业类别:
执业范围: 责任人:
执业地点:
印章
年 月 日
3. 医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字: 年 月 日
原执业等级
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业等级
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业机构
意见
意 见:
责任人:
印章
年 月 日
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业等级: 意 见:
执业类别:
执业范围: 责任人:
执业地点:
印章
年 月 日
4. 多机构立案
拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
使用期开始时间
使用期结束时间
拟执业机构
意见
意 见:
责任人:
印章
年 月 日
5. 备注
附表:
西安市医疗、 预防、 保健机构医师拟聘用证实
姓 名
性别
出生年月
近期二寸
免冠正面
半身彩色
照片
毕业学校
毕业年月
医学学历
所学系、 专业
住所地址
邮政编码
联络电话
移动电话
医师资格证书编码
医师等级
（执业医师、 执业助理医师）
医师类别
（临床、 中医、 口腔、 公共卫生）
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任职经历
聘用单位意见
责任人署名: （公章）
年 月 日
备注
医师执业注册承诺书
陕西省卫生和计划生育委员会:
姓名: 身份证号:
确定本人在提交此次注册时, 不存在《医师执业注册管理措施》第六条要求任一情形, 特此承诺。
承诺人:
承诺日期:
附: 《医师执业注册管理措施》第六条要求:
有下列情形之一, 不予注册:
（一）不含有完全民事行为能力;
（二）因受刑事处罚, 自刑罚实施完成之日起至申请注册之日止不满二年;
（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚, 自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年;
（四）甲类、 乙类传染病传染期、 精神疾病发病期以及身体残疾等健康情况不宜或者不能胜任医疗、 预防、 保健业务工作;
（五）重新申请注册, 经考评不合格;
（六）在医师资格考试中参与有组织作弊;
（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用她人医师资格进行注册;
（八）国家卫生计生委要求不宜从事医疗、 预防、 保健业务其她情形。
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