申请门诊等医疗机构所需表格模板.doc

附表1
设置医疗机构申请书

被申请机关:
设置单位（人）: 地址:
联络人: 联络方法:
申

请

核

定

项

目
类 别
名 称
选 址
全部制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目

投资总额
其 她
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻

设置单位（人）: （章）

年 月 日

填写说明: 1.被申请机关: 填写设置审批机关; 2.设置单位（人）: 填写拟设医疗机构上级主管单位或出资人; 3.地址: 填写设置单位(人)法定地址, 个人填写家庭地址; 4.类别: 根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报对应类别; 5.名称: 填写申请医疗机构名称; 6.选址: 拟设医疗机构所在地具体地址; 7.全部制形式: 从下列形式中选择对应项目填报: （只能填一个）a、 全民 b、 集体 c、 私人 d、 中外合资（合作）e、 其她; 8.经营性质: 填写政府举行非营利性、 非政府办非营利性、 营利性; 9.床位(牙椅): 填写拟建床位数、 牙椅数以及观察床位数; 10.服务对象: （只能填报一个）a、 社会 b、 内部 ; 11.诊疗科目: 完整填写申请一级、 二级科目; 12.提交文件目录: 根据省级卫生行政部门要求填写。
医疗机构分类登记审批表

编号:
一、 医疗机构名称

二、 执业许可证登记号

三、 医疗机构地址

四、 法定代表人（关键责任人）
联络电话:
五、 床位数

六、 服务对象
社会□ 内部□ 内部＋社会□
七、 设置单位（注①）

八、 申明性质
非营利性□ 营利性□
九、 开展业务范围（按执业许可审批科室填写）:

十、 注册资金总额、 投资渠道起源和性质（注②）

十一、 收支结余使用去向或盈余分配方法

十二、 其她需要说明情况:

十三、 申请单位签章
单位法定代表人或关键责任人（署名及印章）

医疗机构印章 日期: 年 月 日
十四、 医疗机构设置单位及主管部门意见:

责任人署名: 单位印章: 日期: 年 月 日
十五、 医疗机构设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见（注③）

责任人署名: 单位印章: 日期: 年 月 日
十六、 核准医疗机构经营性质卫生行政部门意见:

责任人: 单位印章: 日期: 年 月 日
十七、 医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见:

责任人: 单位印章: 日期: 年 月 日
十八、 备注
填表说明: 注①: 设置单位指政府机关、 事业单位、 企业、 社会团体和其她社会组织及个人; 注②: 投资渠道起源指政府机关, 事业单位、 企业、 社会团体和其她社会组织及个人。资金性质指财政投入、 法人和个人投资、 社会捐赠、 贷款等。③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生（中医）部门核定经营性质医疗机构, 根据要求须经过市卫生行政部门审, 并签署意见。④审批表一式二份, 均交市卫生局。

医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
同意文号: 字（ ）第 号
核准机关: 省卫生厅
申请单位（人）:
签字（章）
地址

邮编

电话

拟设机构类别

床位数

投资总额
万元
申请核定名称:
(提供3个备选名称)
申请理由:
市卫生局初审意见:

（章） 年 月 日
省
级
卫
生
行政部门
核
准
意见
审查人员意见:

签字: 年 月 日
主管处室意见:

签字: 年 月 日
厅长核批:

签字: 年 月 日
注: 此表一式2份