福州市院士专家工作站认定申请表模板.doc

福州市院士（教授）工作站认定申请表

企业名称（盖章）:
企业所在地: 县（市、 区)
工作站联络人: 联络电话:
填报日期: 年 月 日

福州市科学技术协会编制

二○一三年四月

填 报 说 明
一、 企业应如实填报所附各表。要求文字简练, 数据正确、 详实。
二、 表内栏目不得空缺, 无内容时填写 “0”; 数据有小数时, 按四舍五入取整数填写。
三、 工作站基础情况
1、 数据起始日期为: 企业与院士教授合作协议（协议）签署之日, 截止日期为企业申报当年前一年12月31日。
2、 “工作站全称”, 院士工作站填写格式为“企业名称+院士工作站”; 教授工作站填写格式为:“企业名称+教授工作站”。
3、 项目所属技术领域是指: 《国家关键支持高新技术领域》中要求内容, 包含: 电子信息技术、 生物与新医药技术、 航空航天技术、 新材料技术、 高技术服务业、 新能源及节能技术、 资源与环境技术、 高新技术改造传统产业等; 不属于《国家关键支持高新技术领域》范围, 按实际情况填写。
4、 “合作研发项目”是指企业与院士（教授）及其研发团体合作研发项目。
5、 “合作实施结果转化项目”是指企业引进院士（教授）及其研发团体研发结果, 在企业实施转化和产业化项目。
6、 “合作实施人才培养”是指院士（教授）及其研发团体为企业培训、 培养创新人才, 包含院士（教授）为企业研发人员讲课、 指导, 或者企业研发人员到院士（教授）团体培训、 学习、 深造等。
7、 “院士（教授）团体进站人员”是指以多种方法（包含人员进驻以及网络远程）进站和企业开展合作研发工作院士（教授）团体人员。
四、 设站企业基础情况
1、 “税收关系隶属”, 企业应依据税务登记证件发放机关分别填写: “市直属”、 “鼓楼区”、 “台江区”、 “晋安区”、 “仓山区”、 “闽清县”、 “永泰县”、 “罗源县”、 “马尾区”、 “长乐市”、 “福清市”、 “连江县”、 “闽侯县”等。
2、 “企业类型”是指: 高新技术企业, 农业产业化龙头企业、 关键基地企业, 软件企业, 技术服务型企业, 产业集群龙头企业、 其她含有科技研发基础企业、 其她企业。
3、 “上年度”是指: 企业申报当年前1个财务年度。
4、 “科技活动经费支出”是指: 企业内部研究开发投入和委托外部研究开发投入总和。
工作站基础信息表
工作站基础情况
工作站名称

领衔院士(教授) 及所在单位

工作站责任人

年度研发
经费预算
(万元)

实际投入
研发经费
(万元)

年度运行
经费预算
（万元）

实际投入
运行经费
(万元)

合作研发
项目(项)

项目所属
技术领域

合作实施结果
转化项目(项)

合作实施人才培养(人次)

院士(教授)及团体进站人员(人)

企业配合科研
人员(人)

设站企业基础情况
企业名称

住所

企业类型

注册资本
(万元)

资产总额
(万元)

税收关系隶属
国税

地税

职员总人数
(人)

大专以上学历科技人员(人)

从事研究开发人员(人)

上年度销售收入(万元)

上年度缴纳各项税收总额(万元)

上年度科技活动经费支出(万元)

法定代表人

职务

电话

联络人

职务

电话

联络地址

E-mail

企业法人代表承诺: 特此申明在此申报表中所填内容及附件均属实。若有虚假, 本单位愿负担由此产生一切后果。

署名: 日期: 年 月 日 盖章:
县（市）区科协
审核意见
盖章: 　 年 月 日
市认定评审小组
办公室审核意见
盖章: 年 月 日

进站院士（教授）信息表

院士（教授）姓名

出生年月

所在单位

职务（职称）

研究领域及专长

取得项目结果情况

获奖情况

率领研发团体基础情况

备注: 教授工作站填写本信息表, 须加盖教授所在单位公章。
企业与院士（教授）合作项目记录表
（按一表一项填报）

项目名称

起止时间
--
领衔院士（教授）

本项目
研发人员数

项目所属技术领域

技术起源

项目预算（万元）
项目总投资
其中, 研发经费总预算
已支出研发经费

项目估计经济指标
（万元）
年产值
税收
利润

项目基础情况

关键技术及创新点

合作进展情况及取得
阶段性结果

项目实施取得经济、 社会效益
项目已完成投资
（万元）
已实现销售收入
（万元）
已上缴税收
（万元）
已取得利润
（万元）

其她

福州市院士（教授）工作站认定教授组综合评价表
工作站名称

领衔院士(教授)

院士(教授)
所在单位

设站企业名称

设站企业
核定类型

设站企业上年度
销售收入核定额
（万元）

设站企业上年度缴纳各项税收总额核定额（万元）

设站企业上年度各项科技活动经费支出核定额
（万元）

企业技术、 人才需求与领衔院士研究领域是否亲密相关

企业与院士教授合作
研发项目核定数
（项）

企业与院士教授合作实施结果转化项目核定数（项）

合作研发项目经费预算核定总额（万元）

合作研发项目实际投入研发经费核定总额
（万元）

合作项目所属技术领域

企业与院士教授合作实施人才培养人次核定数（人次）

设站企业是否有研发机构、 研发团体

工作站是否有必需运行经费

工作站是否有必需办公场所、 科研仪器设备

工作站是否有良好运行规范、 后勤服务保障

企业与院士（教授）及其研发团体合作项目优异性方面评价意见

院士（教授）工作站运行情况方面评价意见

企业与院士（教授）及其研发团体合作关系及合作成效方面评价意见

综合评价（对照《若干要求》要求各项认定指标, 进行综合评价, 提出是否与给予认定意见）:
教授组长签字:

教授组组员签字: 日期:
认定审批表
市认定评审小组
意见

中共福州市委组织部（盖章） 福州市公务员局（盖章）

福州市科学技术协会（盖章）

年 月 日
市政府
意见

盖章
年 月 日

附表
认定申请材料一
企业法人营业执照副本

粘帖处
认定申请材料二
企业税务登记证副本

粘贴处

认定申请材料三
企业相关资质证实材料

粘贴处

（高新技术企业、 农业产业化龙头企业、 关键基地企业、 软件企业、 技术服务型企业提供相关资质证书复印件; 其她设站企业提供近三年开展科技研发活动说明材料）;

认定申请材料四
企业与院士（教授）签定合作协议或协议书

粘贴处

（院士工作站建站协议书, 须有院士署名、 企业盖章; 教授工作站建站协议书, 须有教授署名、 教授所在单位盖章、 企业盖章。）

认定申请材料五
工作站基础情况说明材料

粘贴处

（具体说明工作站办公条件、 研发条件、 后勤服务保障情况）

认定申请材料六
工作站运行情况说明材料

粘贴处
（具体说明设站企业与院士（教授）及其研发团体开展科技研发合作、 结果转化合作或人才培养合作情况、 研发经费投入情况、 运行经费投入情况、 工作站对企业创新能力提升影响情况等内容）

认定申请材料七
工作站日常管理规章制度

（粘贴处）

认定申请材料八
工作站年度工作计划

粘贴处

认定申请材料九
企业上年度财务报表

粘贴处

认定申请材料十
企业上年度科技活动经费专题审计汇报

粘贴处