农村安全饮水整套表格模板.doc

合 同 项 目 开 工 令
（监理[ ]合开工 号）
协议名称: 内丘县第一批农村饮水安全项目
协议编号:
致: 河北省内丘县市政建筑有限企业
你方报送 内丘县第一批农村饮水安全项目 工程项目开工申请已经经过审核。你方可从即日起, 按施工计划安排开工。
本开工令确定此协议项目实际开工日期为 年 月 日。

监 理 机 构: 河北方舟工程项目管理有限企业
总监理工程师:
日 期: 年 月 日
今已收到协议项目开工令。

承 包 人: 河北省内丘县天安建筑安装
有限责任企业
项目经理:
日 期: 年 月 日

说明: 本表一式 份, 由监理机构填写。承包人签收后, 承包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各一份。
协议项目开工申请汇报

致: 河北方舟工程项目管理有限企业
　　　我方负担内丘县第一批农村饮水安全项目协议项目工程, 已完成了下列各项准备工作:
１、 施工组织设计已编制完成
２、 施工组织机构及关键人员
３、 施工机械设备已按计划进场

含有了开工条件, 现申请开工, 请贵方审批。

河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
年 月 日

协议项目开工申请表
（承包[ ] 合开工 号）
协议名称: 内丘县第一批农村饮水安全项目
协议编号:
致: 河北方舟工程项目管理有限企业
我方负担内丘县第一批农村饮水安全项目协议项目工程, 已完成了各项准备工作, 含有了开工条件, 现申请开工, 请贵方审批。
附件: 1、 开工申请汇报
2、 施工组织设计
3、 施工组织机构及人员安排
4、 施工机械设备表

承 包 人: 河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业

项目经理:

日 期: 年 月 日

审批后另行签发协议项目开工令。

监理机构: 河北方舟工程项目管理有限企业

签 收 人:

日 期: 年 月 日
JL01 进 场 通 知
（监理[ ]进场 号）
协议名称: 内丘县第一批农村饮水安全项目
协议编号:
致:
依据施工协议约定, 现签发内丘县第一批农村饮水安全项目工程项目进场通知, 你方在接到该通知后, 应立刻调遣人员和施工设备、 材料进场, 完成各项施工准备工作。以后, 立刻提交《协议项目开工申请表》。
该工程项目开工日期视施工协议双方施工准备情况, 监理机构另行签发协议项目开工令。

监 理 机 构: 河北方舟工程项目管理有限企业
总监理工程师:
日 期: 年 月 日

今已收到河北方舟工程项目管理有限企业签发进场通知。

承包人: 河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
签收人:
日 期: 年 月 日
说明: 本表一式 4 份, 由监理机构填写。承包人签收后, 承包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各1份。

施工设备进场报验单
（承包[ ] 设备 号）
协议名称: 内丘县第一批农村饮水安全项目
协议编号:
致: 河北方舟工程项目管理有限企业
我方已进场施工设备见附表。
经自检, 符合技术规范和协议要求, 请贵方审核, 并准予进场使用。
附件: 1、 进场施工设备汇总表。

承 包 人: 河北省内丘县天安建筑安装有限
责任企业

项目经理:

日 期: 年 月 日
（审核意见）

监理机构: 河北方舟工程项目管理有限企业

签 收 人:

日 期: 年 月 日

附件: 关键施工设备表
序号
设备名称
型号规格
数量
国别
产地
制造
年份
额度功率（KW）
生产
能力
用 于
施工部位
备注
1
挖掘机
ZAXIS240LC
2台
上海

118kw

土方工程

2
客货汽车
解放
1辆
长春

76KW

杂物运输

3
砂浆搅拌机
0.4m3
2台
郑州

15KW

砌筑

4
经纬仪
T2 2＂
1台
南京

测量

5
水准仪
NA2
1台
南京

测量

施工组织设计（方案）报审表
工程名称: 内丘县农村饮水安全项目
协议编号:
致: 河北方舟工程项目管理有限企业（监理单位）
我方已依据施工协议相关要求完成了 内丘县第一批农村饮水安全项目 工程施工组织设计（方案）编制, 并经我单位上级技术责任人审查同意, 请给予审查。
附: 施工组织设计（方案）

承包单位: 河北省内丘县天安建筑安装
有限责任企业
项目经理:
日 期: 年 月 日
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:
日 期 : 年 月 日
总监理工程师审核意见:

项目监理机构: 河北方舟工程项目管理有限企业
总监理工程师:
日 期 : 年 月 日
CB06 现场组织机构及关键人员报审表
（承包[ ] 机人 号）
协议名称: 内丘县第一批农村饮水安全项目
协议编号:
致: 河北方舟工程项目管理有限企业

现提交第 1 次现场机构及关键人员报审表, 请贵方审核。
附件: 1、 组织机构图。
2、 部门职责、 关键人员数量及分工。
3、 项目部关键人员清单。

承 包 人: 河北省内丘县天安建筑安装
有限责任企业
项目经理:
日 期: 年 月 日

（审核意见）

监理机构: 河北方舟工程项目管理有限企业
签 收 人:

日 期: 年 月 日
说明: 本表一式 3 份, 由承包人填写。监理机构审签后, 随同审批意见, 承包人、 监理机构、 发包人各1份。
农村安全饮水单位工程质量评定表
工程名称: 邢台市第二、 三批农村安全饮水项目
协议编号:
工程项目名称
邢台市第二、 三批农村安全饮水项目
施工单位
河北邢台市水利建安有限企业
单位工程名称
邢台市第二、 三批农村安全饮水项目
施工日期
年 月 日至
年 月 日
单位工程量

评定日期
年 月 日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合 格
优 良
合 格
优 良
1
李家凹

8
金店

2
磨凹

9
南关

3
落凹

10

4
西北岭

11

5
中平

12

6
小驿头

13

7
庄和

14

分部工程共 个, 其中优良 个, 优良率 %, 合格 个, 合格率 %。
施工单位自评等级:

施工单位: 河北省邢台市水利工程建安
有限企业
项目经理:
年 月 日
监理单位复核等级:

监理单位: 河北方舟工程项目管理
有限企业
监理单位责任人:
年 月 日

单位工程验收申请汇报
（承包［　 ］验报　　号）
协议名称: 邢台市第二、 三批农村安全饮水项目　　　　　　　　　　　　　　　
协议编号: 　　　　　　　
致: 河北方舟工程项目管理有限企业
邢台市第二、 三批农村安全饮水项目工程项目已经按计划于　　　年　　月
日完工, 验收文件也已准备就绪, 现申请验收。

□协议项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、 编码
申请验收时间

附件: 1．验收汇报、 资料。

承 包 人: 河北省邢台市水利工程建安有限企业
项目经理:
日　　期: 　　　年　　月　　日

监理审核意见:

监理机构: 河北方舟工程项目管理有限企业
签 收 人:
日　　期: 　　　年　　月　　日
说明: 本表一式　　份, 由承包人填写。监理机构审签后, 随同审核意见, 承包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各1份。
分部工程开工申请表
（承包[ ]分开工 号）
协议名称:
协议编号:
致: （监理单位）
本分部工程已含有开工条件, 施工准备工作已就绪, 请贵方审批。
申请开工分部工程
名称、 编码
溢洪道及泄洪渠加固TPZB-CXJG-C3-1~6
申请开工日期
年 月 日
计划工期
年 月 日至
年 月 日
承包人
施工
准备
工作
自检
统计
序号
检验内容
检验结果
1
施工图纸、 技术标准、 施工技术交底情况
已交接
2
关键施工设备到位情况
已到位
3
施工安全和质量确保方法落实情况
已落实
4
材料、 构配件质量及检验情况
已检验
5
现场施工人员安排情况
已到位
6
风、 水、 电等必需辅助生产设施准备情况
已完善
7
场地平整、 交通、 临时设施准备情况
已平整、 通畅、 进场
8
测量及试验情况
合格
附件: □分部工程施工工法

施工单位:
项目经理:
日 期: 年 月 日
开工申请经过审核后另行签发开工通知。
监理机构:
签 收 人:
日 期: 年 月 日
说明: 本表一式 份, 由承包人填写。监理机构审签后, 随同“分部工程开工通知”, 承包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各1份。
分部工程开工通知
（监理[ ]分开工 号）
协议名称:
协议编号:
致: 施工单位
你方 年 月 日报送邢台市第二、 三批农村饮水安全项目工程 李家凹村 分部工程开工申请表（承包[ ]分开工号）已经经过审查。此开工通知确定该分部工程开工日期为 7月26日。

监理机构:
总监理工程师:
日期: 7月25日
今已收到分部工程开工通知。

承包人:
项目经理:
日 期: 7月25日
说明: 本表一式 四份, 由监理机构填写。承包人签收后, 承包人、 监理机构、 发包人、 设计机构各一份。

CB18 单元工程施工质量报验单
( ［ ］质报 号)
协议名称: 协议编号:
致:
单元工程(编码: )已按协议要求完成施工, 经自检合格, 报请贵方核验。
附: 单元工程质量评定表。

承 包 人:
项目经理:
日 期: 年 11 月20 日
(核验意见)

监理机构:
监理工程师:
日 期: 年 月 日
说明: 本表一式 份, 由承包人填写。监理机构审签后, 承包人2份、 监理机构、 发包人各1份。
农村安全饮水工程
管道单元工程质量评定表
质量评定汇总表: 02　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
单元工程量

分部工程名称
永固
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
单元工程名称、 部位
村内管网土建工程
检验日期
11月30日
项次
工序名称
质　量　等　级
1
沟槽开挖
合格
2
管道敷设、 安装
合格
3
△管道试压
合格
4
沟槽回填
合格
总评: 合格　4　项, 合格率　100　%
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
质量等级
本分部工程单元工程质量全部合格, 合格率100%
合格
经查本分部工程单元工程质量全部合格, 符合设计要求。
合格
施
工
单
位

　　　　 11月30日
监
理
单
位

　　　年　月　日
注: “△”为关键项目, 只要在关键项目都达成优良, 单元工程可评为优良, 不然只能评合格。

农村安全饮水工程
给水管道沟槽开挖工序质量评定表
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
11月6日
至 年11月 16日
单元工程名称、 部位
村内管网土建工程
检验日期
11月16日
施工实施标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
主控项目
质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
1、 基面清理和处理
符合设计要求, 基面内无草皮、 树根、 乱石、 淤泥、 积水等。洞穴已按设计要求处理。
基面内无草皮、 树根、 乱石、 淤泥、 积水, 无洞穴。
符合要求
2、 施工定位放样
临时水准点及管道轴线控制桩已按要求布设, 已填写施工放样报验单。
符合要求
符合要求
3、 弃土位置及高度
符合设计要求, 便于施工
符合设计要求
符合要求
通常项目mm

1、 沟槽高程
±15
+10
+12
-10
-12
-13
符合要求
2、 沟槽宽度
±50
+35
+40
+35
+30
+40
符合要求
3、 中心桩
位移
±20
+12
+15
+10
+13
-18
符合要求
检测结果
共检测　15　点, 合格　　15　点, 合格率　100　%
施工单位检验
评定结果

项目专业质检员: 　　　　项目专业（质量）技术责任人:
监理单位
验收结论

监理工程师:
质量
等级

农村安全饮水工程
给水管道敷设、 安装工序质量评定表
管道表02　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
11月11日
至 年11月23日
单元工程名称、 部位
村内管网土建工程
检验日期
11月23日
施工实施标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
主控项目
质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
1、 管材及配件材质
生活饮用水管道选择管材、 管件、 胶粘剂应含有卫生检验部门检验汇报或认证文件。
齐全、 完整
符合要求
2、 配管
按实测施工图进行配管, 并进行预装配。
符合要求
符合要求
3、 特殊位置配管
管道穿墙壁、 楼板及嵌墙暗敷时, 应符合规范4.1.7条要求（CECS41: 92）。

通常项目mm
1、 坐标位置
50

符合要求
2、 标高
±15
-10
+5
+7
+10
+15
3、 水平管道纵横方向弯曲
每　米
5
4
3
4
2
3
每10米
≯10

室外架空、 地沟、 埋地每10米
≯15
977
11
8
10
9
4、 垂
直度
每　米
3
1
3
2
2
3
高度超出5米
≯10

10米以上, 每10米
≯10

检测结果
共检测　　20　点, 合格　20　点, 合格率　100　%
施工单位检验
评定结果

项目专业质检员: 　　　　　项目专业（质量）技术责任人:
监理单位
验收结论

监理工程师:
质量
等级

农村安全饮水工程
给水管道试压工序质量评定表
管道表03　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
11月24日
至 年11月27日
单元工程名称、 部位
村内管网土建工程
检验日期
11月27日
施工实施标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
主

控

项

目
质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
1、 试验压力（mpa）
应为工作压力1.5倍, 但不得小于0.6 mpa。
符合要求
符合要求
2、 试压
　段长
≤1.0km
符合要求
符合要求
3、 管道、 隶属物、
回　填
均合格, 但接头部位必需明露。
符合要求
符合要求
4、 试验
时间
对粘结连接管道, 在24h后进行。
符合要求
符合要求
5、 加压
末端封堵, 注水排气。手动泵升压时间不得小于10min。
符合要求
符合要求
6、 稳压
升至要求试验压力后稳压1h,观察接头是否有漏水现象。
符合要求
符合要求
7、 补压
稳压1h后, 补压至要求试验压力值, 15min内压力降不得超出0.05mpa。
符合要求
符合要求
检测结果
共检测7项, 合格　7项, 合格率　100　%
施工单位检验
评定结果

项目专业质检员: 　　　　　项目专业（质量）技术责任人:
监理单位
验收结论

监理工程师:
质量
等级

注: ①此工序为关键项目, 按分部工程管线布设长度及管线布设平面图, 分桩号（区间）进行试压, 表格对应填写。②打压试验方法详见管道工程监理实施细则
农村安全饮水工程
给水管道沟槽回填工序质量评定表
管道表04　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
11月27日
至11月29日
单元工程名称、 部位
村内管网土建工程
检验日期
11月29日
施工实施标准
名称及编号
GB50268-97
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
主控项目
质量验收规范要求
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
1、 回填土料及填筑工序
先用砂土或粒径小于12mm土壤回填至管顶上侧300mm处, 给扎实后方可回填原土。
符合要求
符合要求
2、 控制
　杂物
管周围严禁尖硬物与管壁接触。
管壁周围回填无尖硬无杂物
符合要求
3、 灰土
土料过筛, 不得含有杂质, 粒径不超出15mm; 熟石灰过筛, 粒径不超出5mm, 无生石灰颗粒, 搅拌均匀。

通常项目
1、 埋置
　　深度
　室外大于500mm。
符合要求
符合要求
室内大于300mm
符合要求
符合要求
越路大于700mm
符合要求
符合要求
2、 扎实
铺料厚度每层≤200mm, 分层扎实; 素土、 灰土干容重大于设计值。
符合要求
符合要求
3、 压实面平整度
管道两侧压实面高差不超出10cm.
符合要求
符合要求
检测结果
共检测　　6　　项, 合格　　6　　项, 合格率　100　%
施工单位检验
评定结果

项目专业质检员: 　　　　　项目专业（质量）技术责任人:
监理单位
验收结论

监理工程师:
质量
等级

农村安全饮水工程蓄水池单元工程质量评定表
质量评定汇总表: 04　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
单元工程量

分部工程名称
永固
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
单元工程名称、 部位
建筑工程
检验日期
11月12日
项次
工序名称
质　量　等　级
1
水池质量
合格
2
水池抹灰
合格
3

4

总评: 合格 2　项, 合格率　　　100　　%
施工单位自评意见
质量等级
监理单位复核意见
质量等级
本分部工程单元工程质量全部合格, 合格率100%
合格
经查本分部工程单元工程质量全部合格, 符合设计要求。
合格
施
工
单
位

　　　　　11月12日
监
理
单
位

　　　年　月　日

农村安全饮水工程水池质量评定表
水池表01　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
11月4日
至 11月9日
单元工程名称、 部位
建筑工程
检验日期
11月9日
施工实施标准
名称及编号
SL310-
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
主

控

项

目
序号
项 目
许可偏差
（㎜）
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
1
轴线位置
底板
15
8
5
6
7
14
符合要求
池壁、 柱、 梁
8
6
5
5
6
7
2
高 程
垫层、 底板、
池壁、 柱
±10
+7
+7
+5
+6
+9
符合要求
3
平面尺寸底板和池体长宽
L≤20m
±20
-8
-6
-9
-9
-6
符合要求
20≤L≤50
±L/1000

4
截面尺寸
池壁、 柱、 顶板
+10 -5
+6
+7
+2
-4
+5
符合要求
洞、 槽沟净空
±10
-6
-5
-5
-6
+8
5
垂直度
H≤5m
8
5
4
7
6
4
符合要求
5<H≤20
1.5H/1000

6
表面平整度
2m靠尺检验
10
9
5
6
7
6
符合要求
7
中心位置
预埋件、 预埋管
5
4
4
2
3
4
符合要求
预留洞
10
9
4
6
3
8
检测结果
共检测　　7　项, 合格　　7　项, 合格率　100　　%
施工单位检验
评定结果

项目专业质检员: 　　　　　项目专业（质量）技术责任人:
监理单位
验收结论

监理工程师:
质量
等级

注: L为底板和池体长宽; H为池壁、 柱高度。

农村安全饮水工程水池抹灰工序质量评定表
水池表02　　　　　　　　　　　　　　　　　　
单位工程名称
邢台市第一批农村饮水安全工程
评定工程量

分部工程名称
永固
施工日期
11月10日
至11月11日
单元工程名称、 部位
建筑工程
检验日期
11月11日
施工实施标准
名称及编号
SL310-
施工单位
河北省内丘县天安建筑安装有限责任企业
主控项目
项次
质量标准
施工单位检验评定统计
监理单位验收统计
1
砂浆标号或配合比
1:1:6
符合要求
符合要求
2
各抹灰层间粘结牢靠无空鼓、 裂缝起泡
粘结牢靠无空鼓、 裂缝起泡
符合要求
3
优良
表面光滑洁净、 颜色均匀, 线角平直, 清楚美观、 无抹纹
表面洁净、 线角顺直、 清楚, 接茬平整, 无显著抹纹
符合要求
合格
表面洁净、 线角顺直、 清楚, 接茬平整, 无显著抹纹
通常项目
项次
项 目
许可偏差（㎜）
实 测 值
优良
合格
1
表面平整
2
4
2
4
2
4
3
2
立面垂直
3
5
4
3
4
4
2
3
阴、 阳角垂直
2
4
3
3
4
2
3
检测结果
共检测　　15　　点, 合格　15　点, 合格率　　100　　%
施工单位检验
评定结果

项目专业质检员: 　　　　　项目专业（质量）技术责任人:
监理单位
验收结论

监理工程师:
质量
等级

分部工程验收申请汇报
（承包［　 ］验报　　号）
协议名称: 邢台市第二、 三批农村安全饮水项目　　　　　　　　　　　　　　　
协议编号: 　　　　　　　
致: 河北方舟工程项目管理有限企业
邢台市第二、 三批农村安全饮水项目工程项目已经按计划于　　　年　　月
日完工, 验收文件也已准备就绪, 现申请验收。

□协议项目完工验收
□阶段验收
□单位工程验收
□分部工程验收
验收工程名称、 编码
申请验收时间

附件: 1．验收汇报、 资料。

承 包 人: 河北省邢台市水利工程建安有限企业
项目经理:
日　　期: 　　　年　　月　　日

监理审核意见:

监理机构: 河北方舟工程项目管理有限企业
签 收 人:
日　　期: 　　　年　　月　　日
说明: 本表一式　　份, 由承包人填写。监理机构审签后, 随同审核意见, 承包人、 监理机构、 发包人、 设代机构各1份。

农村安全饮水分部工程质量评定表
工程名称: 邢台市第二、 三批农村安全饮水项目
协议编号:
分部工程名称

关键工程量

施工单位
河北省邢台市水利工程建安有限企业
开工日期

序号
单元工程名称
质量等级
单元工程个数
注
优良
合格
1
村内管网土建工程

2

3

4

5

6

7

单元工程共 个, 其中优良 个, 优良率 %
评定意见
质量等级

施工单位

监理单位

农村安全饮水单位工程质量评定表
工程名称: 邢台市第二、 三批农村安全饮水项目
协议编号:
工程项目名称
邢台市第二、 三批农村安全饮水项目
施工单位
河北邢台市水利建安有限企业
单位工程名称
邢台市第二、 三批农村安全饮水项目
施工日期
年 月 日至
年 月 日
单位工程量

评定日期
年 月 日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合 格
优 良
合 格
优 良
1
李家凹

8
金店

2
磨凹

9
南关

3
落凹

10

4
西北岭

11

5
中平

12

6
小驿头

13

7
庄和

14

分部工程共 个, 其中优良 个, 优良率 %, 合格 个, 合格率 %。
施工单位自评等级:

施工单位: 河北省邢台市水利工程建安
有限企业
项目经理:
年 月 日
监理单位复核等级:

监理单位: 河北方舟工程项目管理
有限企业
监理单位责任人:
年 月 日

单位工程验收申请汇报
（承包［　 ］验报　　号）
协议名称: 邢台市第二、 三批农村安全饮水项目　　　　　　　　　　　　　　　
协议编号: 　　　　　　　
致: 河北方舟工程项目管理有限企业
邢台市第二、 三批农村安全饮水项目工程项目已经按计划于　　　年　　月
日完工, 验收文件也已准备就绪, 现申请验收。

□协议项目完工验收
□