医院临床技能操作手册.doc

医生临床技能操作手册

凯里市人民医院
二00九年五月

要求掌握的基本临床技能操作

内科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压等）、六步洗手法、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心电图检查操作。

外科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸，胸外心脏按压等）、术前无菌操作(洗手、穿手术衣、戴无菌手套、消毒铺巾等) 以及手术基本技能（皮肤切开、止血、打结、缝合等）、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、导尿术、石膏绷带及小夹板固定术、清创缝合术、内踝部大隐静脉切开术、打结、剪线和拆线、换药术。

妇产科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压含新生儿复苏）等）、术前无菌操作(洗手、穿手术衣、戴无菌手套、消毒铺巾等)、产科四步触诊、测量宫高腹围、胎心听诊、骨盆外测量、窥阴器检查、双合诊(必要时三合诊)、腹腔穿刺、后穹窿穿刺、内踝部大隐静脉切开术、打结、剪线和拆线、换药术。

儿科：病例书写、体格检查、心肺复苏（人工呼吸、胸外心脏按压含新生儿复苏等）、六步洗手法、吸痰、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、鼻导管给氧。

备注：红色为各科共性部分。
目 录

1、临床规范化体格检查步骤······························· 1
2、六步洗手法··········································· 12
3、心肺脑复苏（CPCR）抢救程序····························14
4、胸膜腔穿刺术···········································17
5、腹腔穿刺术·············································18
6、骨髓穿刺术·············································20
7、腰椎穿刺术·············································21
8、心电图检查操作方法···································· 22
9、洗手法·················································25
10、穿无菌手术衣及戴无菌手套······························27
11、手术消毒铺巾··········································30
12、清创缝合术·········································· 34
13、内踝部大隐静脉切开术·································36
14、换药术·············································· 38
15、外科打结（剪线）法······································39
16、拆线术·············································· 43
17、导尿术·············································· 44
18、石膏固定技术··········································45
19、小夹板固定技术········································50
20、盆腔检查··············································52
21、产科检查··············································53
22、后穹窿穿刺·········································· 54
23、胫骨穿刺··············································56
24、鼻导管给氧·········································· 56
25、腰椎穿刺术·········································· 57
26、新生儿复苏流程图······································59

各项临床技能操作的具体内容
各科共性部分
临床规范化体格检查步骤

体格检查是医师运用自已的感观，并借助一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。
病房内查体，病人多取仰卧位。医师步入病房，站在病人右侧, 向病人问侯,并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合。通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解病人的应答和言语状态。
取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35°C以下，然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有汗液则须擦干后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧。
检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。
测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5 ~ 10分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露，伸直并外展约45° ，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2～3cm, 袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20 ～30mmHg（2.6～4.0kPa)。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45° ，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。取出体温表,观察刻度后甩下水银, 将体温表放入托盘内。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。
观察被检者发育、营养、体型、面容、表情和体位。观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。
观察眉毛分布有无脱落，眼睑有无下垂、水肿。嘱被检者眼睛下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，轻轻向前牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。
观察眼球的外形有否突出或下陷，双侧瞳孔是否等大等园。取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。
检查者伸右臂, 竖示指, 距受检者左眼前约30～40cm处。嘱被检者注视示指的移动，并告之勿转动头部, 可用左手固定被检者头部。示指按水平向外、外上、外下，水平向内、内上、内下, 共6 个方向进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。同法检查右侧眼球运动。
嘱被检者注视1m以外的示指, 然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将1m外的示指缓慢移近, 观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射。
角膜反射检查时，嘱被检者向对侧上方注视, 用棉签毛由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘, 同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧, 后查右侧。清醒病人可不查角膜反射。
检查耳廓有无畸形、结节或触痛。请被检者头部转向右侧，将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。检查乳突有无压痛。先左后右。
观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。
检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。
观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。嘱病人张大口并发“啊”音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大，则须分度。请被检者伸舌，观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。
解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、颈动脉搏动和颈静脉搏动, 先左后右。观察甲状腺是否突出，是否对称。
按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指尖在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。
双手触诊法检查甲状腺, 右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推, 右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘, 右手拇指在气管旁，使甲状腺左叶在此四指间, 以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿和震颤。请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动。同法检查甲状腺右叶。
将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、环指间距离, 判断有否气管移位。
听诊颈部大血管区血管性杂音，先左后右。如果有甲状腺肿大，则将听诊器放在肿大的甲状腺上，注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。
揭开被子，取枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作，测试颈肌抵抗力，有无颈项强直；再次快速屈颈数次，观察两膝关节和髋关节的活动，如有屈曲则为Brudzinski征阳性。
解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡,节律是否规整, 两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生。
触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约45°, 右手指并拢, 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，将被检者手臂放下靠拢身体，由浅入深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外, 触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。注意事项同颈部淋巴结的触诊。
用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。女性则常规触诊乳房, 先查健侧, 后查患侧。乳房检查按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊, 最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。
检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。
将双手掌置于被检者胸部的对称位置, 嘱其以同等强度发“yi”长音, 并双手作一次交换，以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
双手掌置于被检者胸廓下侧部, 嘱其深吸气, 触诊有无胸膜摩擦感。检查胸部叩诊音分布, 以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。
肺下界叩诊, 按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。
肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作
检查语音共振。听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。嘱被检者深吸气，在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。
检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起、观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动，确定心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。
心脏叩诊先叩左界, 从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内。叩诊音由清变浊时，翻转板指，在板指中点用标记笔作标记。如此自下而上，叩至第2肋间。叩右界则先沿右锁骨中线, 自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界, 于其上一肋间（一般为第4肋间）由外向内叩出浊音界，上移一个肋间，于第3、第2肋间由外向内叩出浊音界，并分别作标记。然后标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离，并记录。
心脏听诊先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(1分钟)、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）听诊。注意A2与P2的强度比较，心音分裂与呼吸的关系。如听到杂音，应认真辩别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘3、4肋间听诊心包摩擦音。
嘱被检者坐起, 两手抱膝，暴露背部, 视诊皮肤。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。
检查者两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”音，比较两侧语音震颤是否相等。
背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点，先左后右。比较叩诊音的分布是否正常。
请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下, 叩出平静呼吸时的肺下界。 嘱被检者作深吸气后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区, 翻转板指, 在其中点作一标记。恢复平静呼吸，再嘱其深呼气后屏气, 迅速沿左肩胛线自上而下叩出浊音区，翻转板指, 再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。数肋间，用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界，数肋间，测量右肺下界移动范围。作记录。听诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4 点，注意双侧对称部位的呼吸音是否异常，有无干、湿性罗音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点对比两侧语音共振有无增强或减弱。
用双拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点（即肋脊点）和第12 肋与腰肌外缘的夹角顶点（即肋腰点），同时询问被检者有无疼痛。用左手掌平放在左肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背，询问有无疼痛，即肾区叩击痛。然后检查右侧有无叩击痛。
请被检者前后左右活动颈部及腰部，观察脊柱的活动度，有无活动受限。检查者用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划，观察划压后皮肤出现的红色充血线，判断脊柱有无侧弯。检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，询问有无压痛。先用间接叩击法，嘱被检者坐正，将左手掌置于被检者头顶部，右手半握拳叩击左手背。观察被检者有无疼痛，疼痛部位多示病变位置。然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突，询问有无叩击痛。如有压痛或叩击痛，则以第7颈椎棘突为骨性标记，计数病变椎体位置。
嘱被检者躺下取仰卧位, 充分暴露腹部。蹲下平视腹部外形是否平坦。视诊腹部皮肤，呼吸运动是否存在或有无异常，有无腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波等。
请被检者屈膝并稍分开，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，并使患者适应片刻。然后轻柔地进行腹部浅触诊，先触诊未诉病痛的部位，一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动，同时观察被检者的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外1/3交界处的McBurney点，停留片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。再作深触诊，左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器。同浅触诊，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。如果触及肿物或包块，须注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。
双手触诊法检查肝脏。嘱被检者张口，检查者用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限制右下胸扩张，增加膈下移的幅度。右手三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右髂窝，沿右锁骨中线，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行中，手指逐渐向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径，以排除肝脏下移。然后在前正中线触诊肝脏，一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。触及肝脏除测量肝脏的大小外，还应注意其质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查，即用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。
脾脏双手触诊法，左手掌置于被检者左腰部第7～10肋处，试从后向前托起脾脏，右手掌平放于腹壁，与肋弓大致呈垂直方向。一般从脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位, 右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮肤松弛,再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线；除大小外，还应注意脾脏的质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等。
被检者仍取仰卧位，两腿屈起稍分开。Murphy氏征检查以左手掌平放于被检者右季肋区下部, 以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉。然后嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。因疼痛而突然中止吸气动作, 为Murphy氏征阳性。
双手拇指依次深压两侧肋弓第10肋下缘偏内（即季肋点）、脐水平腹直肌外缘（上输尿管点）和髂前上棘水平腹直肌外缘（中输尿管点），注意有无压痛。检查肝区叩击痛，用左手掌平放在右季肋区，右手握拳用轻到中等力量叩击左手背，询问叩击时有无疼痛。
液波震颤检查时， 检查者左手掌轻贴被检者右侧腹壁, 右手四指并拢屈曲，用右手指指腹部叩击左侧腹壁。如左手掌有波动感, 为排除腹壁本身振动的传导，则请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上, 再叩击对侧腹壁, 如贴于右腹壁的手掌仍有被液体冲击的感觉，则为液波震颤阳性。
检查者左耳凑近被检者上腹部，右手示、中、环三指并拢置于上腹部，手指与腹壁呈70° 作数次急速有力的冲击动作， 如闻及气体和液体相撞击的声音即为振水音。
腹部叩诊音分布检查同浅触诊，从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，以发现有无异常的浊音或实音。
移动性浊音的叩诊先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊，板指移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置，嘱被检者向左侧翻身180° 呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊, 听取叩诊音之变化。如出现浊音区随体位移动而变动之现象，为移动性浊音阳性。
右下腹听诊肠鸣音(1分钟）。在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音。鉴于腹部触诊和叩诊可能影响肠鸣音的活跃程度，可根据专科情况，腹部检查改为视、听、触、叩的顺序进行。
双手触摸两侧腹股沟淋巴结。比较两侧股动脉的搏动是否存在，搏动强度是否一致，并将听诊器体件置于股动脉搏动处，听诊有无射枪音；稍加用力，注意有无Duroziez双重杂音。
取棉签分别沿肋弓、脐水平、腹股沟，由外向内轻划刺激腹壁，先左后右，左右对比，检查上、中、下腹壁反射是否引出。
盖好被子，视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。检查上臂内侧肘上3～4cm处皮肤弹性。触诊左滑车上淋巴结时，用左手扶托被检查者左前臂，并屈肘约90°，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示指、中指及环指并拢，在其上2～3cm处肱二、三头肌之间的肌沟中，纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右上臂皮肤弹性和右滑车上淋巴结。
比较双侧桡动脉搏动是否一致，有无交替脉。请被检者深吸气，检查有无奇脉。左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头，感觉桡动脉的搏动，判断有无水冲脉。用手指轻压被检者指甲末端，观察有无红白交替现象，即毛细血管征。
请被检者活动上肢，观察有无运动功能障碍或异常。右手置被检者上臂内侧，嘱被检者作屈肘动作；右手置被检者前臂外侧，嘱其作伸肘运动，观察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法测试右前臂肌力，并与左侧作比较。请被检者双手紧握检查者示指、中指和环指，检查者用力回抽，以比较双侧握力。
以左手托被检者屈曲的肘部，将大拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指甲，观察前臂的屈曲动作，即肱二头肌反射。用叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，观察前臂的伸展运动，为肱三头肌反射。使被检查者腕部桡侧面向上，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突上方，观察前臂前旋、屈肘动作，为桡骨膜反射。检查者左手握住被检者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检者中指，稍向上提，使腕部处于过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，如果其余四指有轻微的掌屈动作，则为Hoffmann征阳性。同样的方法检查右侧。
暴露下肢，视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。使被检者屈膝，触摸国窝淋巴结，触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿, 先检查左下肢，后查右下肢。 双手同时触摸两侧第1、2趾骨间足背动脉，并作比较。
请被检查者活动下肢,观察有无运动功能障碍。用手握住小腿下部，嘱被检者作屈腿动作；用手置于受检者胫骨下方并施加压力，请受检者对抗阻力作伸膝动作，检查肌力并两侧对比。
用左手在国窝处托起下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察小腿伸展动作，先查左侧后查右侧膝反射。使被检者髋、膝关节稍屈，下肢外旋外展位，用左手使足掌背屈呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟键，观察足向跖面屈曲运动。同样方法检查右侧跟腱反射。
用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节处再转向大拇趾侧，正常表现为足趾跖屈，为Babinski征阴性。再检查右侧Babinski征。用拇指和示指或示指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现为拇指缓缓背伸，其它四趾呈扇形展开，称Oppenheim征阳性。将膝部稍抬起，右手拇指及其它四指捏压腓肠肌，称Gordon征，阳性表现同Babinski征和Oppenheim征。均先查左侧后右侧。
先使被检者一侧髋、膝关节屈曲成直角，左手置于膝关节上，右手置踝部并抬高小腿，Kernig征阳性者伸膝受限伴有疼痛，而且对侧膝关节屈曲。先查左侧后右侧。
盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。
【考核标准】（总分210）
1、血压测量（ 10 分）
2、浅表淋巴结（ 10 分）
3、眼（眼结膜、眼球运动、对光反射）（ 10 分）
4、检查鼻旁窦、咽、扁桃体。（ 10 ）
5、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）（ 10 分）
6、外周血管检查（ 10 分）
7、胸部视诊（ 10 分）
8、胸（肺）部触诊（ 10 分）
9、胸（肺）部叩诊（肺部叩诊的方法、肺下界移动度）（ 10 分）
10、胸部（肺）听诊（ 10 分）
11、心脏视诊（ 10 分）
12、心脏触诊（ 10 分）
13、心脏间接叩诊（ 10 分）
14、心脏听诊（ 10 分）
15、腹部视诊（体表标志与分区、视诊方法与内容）（ 10 分）
16、腹部触诊（触诊方法、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、液波震颤（10分）
17、肝、脾、胆囊触诊（ 10 分）
18、腹部叩诊（腹部叩诊方法、移动性浊音、肾区叩击痛、肝上界）（ 10 分）
19、深、浅反射（ 10 分）
20、脑膜剌激征（ 10 分）
21、锥体束病理反射（ 10 分）

六步洗手法
（参见卫生部“医疗机构医务人员手卫生规范”）
一、医务人员在下列情况下应当洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
二、医务人员洗手的方法是：
（一）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；
（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；
（三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
1. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
2. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
4. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
5. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
7．必要时增加对手腕的清洗。
7．必要时增加对手腕的清洗。

1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉，掌心对手背搓揉 3. 手指交叉，掌心对掌心搓揉
4. 双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉
（四）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
三、医务人员外科手消毒应当遵循以下方法：
（一）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：
1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；
2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；
3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；
4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
（二）进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。
（三）医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。
【考核标准】（总分100）
1、医务人员在哪些情况下应当洗手？（10分）
2、医务人员洗手的方法（50分）
3、医务人员外科手消毒应当遵循的方法（40分）

心肺脑复苏（CPCR）抢救程序
（根据CPR 2005国际指南——“三阶段ABCD四步法”）

当发现有人突然倒地或／和突然意识丧失
（可能伴临终前异常呼吸或全身抽搐）
首先实施“第一个abcd”—— 基础生命支持（BLS）：
第一步a、判断（Assessment）及开放气道（Airway）
（1）判断周围环境安全后，立即上前检查病人意识
（2）确定病人昏迷马上高声呼救，现场分工、指派任务
（3）摆放抢救体位、解开衣服，置病人于硬床板上
（4）检查清理口腔，用“压头抬颏”法开放气道
（5）开通静脉通路、准备氧气面罩、速拿除颤仪、连接吸引器
第二步b、判断及人工呼吸（Breathing，口对口或者氧气面罩方式）
（1）快速检查病人有无自主呼吸（“一看、二听、三感受”）
（2）如果呼吸停止，立即给予两次人工呼吸，试探气道是否畅通
第三步c、判断及建立循环（Circulation）
（1）快速检查病人循环征象（判断有无心跳，10秒钟完成）
（2）如果当场目击成人心搏骤停，并在做胸外心脏按压的同时尽快打开和连接除颤仪！　　
（3）而对于非目击的心脏停搏或者儿童心搏骤停，则应立即实施
徒手CPR五个周期（从胸外心脏按压开始），然后再考虑除颤
第四步d、电击除颤（Defibrillation）与复苏首选药物（Druggery）
（1）如ECG为室颤给予一次电击除颤，双向波200J/单向波360J
（2）肾上腺素1 mg 静脉注射（每隔3-5分钟重复给药一次）
最初阶段的 紧急处置

除颤放电后，立即按30：2比例继续给予五个轮回的人工按压与通气
暂停CPR，全面检查评估基础生命支持的复苏效果
（包括病人呼吸循环、意识瞳孔、脉搏血压、心电监护并描图等）
如果心肺复苏成功
如果心肺复苏失败

准备气管插管物品，　　 恢复体位、吸氧，
期间持续不断地胸外心脏按压 送ICU进一步救治

第二阶段处置——高级生命支持（ACLS），进入“第二个ABCD”：
A、气管插管建立畅通的人工气道；
B、接人工呼吸机正压通气和给氧；
C、持续胸外/内心脏按压100次/分
（此时不再与人工呼吸交替）；
D、（1）反复电击除颤与药物除颤（胺碘酮或利多卡因缓慢静注，纠正酸中毒）（2）紧急心脏电起搏或药物起搏（阿托品静注与异丙肾上腺素静滴）；（3）全身物理降温（包括头部冰帽）；（4）鉴别诊断、查找引起心搏骤停的原因（抽验动、静脉血）。

进入“第三个’ABCD”，心肺复苏成功后的进一步处置：
A、Aid 呼吸循环支持疗法：
人工呼吸机正压支持
强心、升压、抗休克
纠正严重心律失常
纠正水电酸碱失衡；
B、Brain 脑复苏与促清醒：
降低颅内高压
脑保护剂和营养液
32℃亚低温人工冬眠
必要时中枢兴奋剂促醒；
C、Care 在ICU重症监护，
防治多脏器功能衰竭；
D、Diagnosis 确诊并袪除
病因，进行对因治疗。

如果心肺复苏成功
否 则
“慢性死亡”一般心肺复苏持续抢救半小时
而对于“猝死”必须进行超长时间的高级生命支持
（尤其非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、机械窒息等）

直至诊断病人生物学死亡，方才最后终止抢救、尸体料理
（必须有长达1分钟的死亡心电图持续描图证实）
请参照“凯里市人民医院心肺复苏培训资料（一）、（二）”学习
【考核标准】（总分100）
1、准备工作（10分）
（1）仪表端庄，衣帽整齐（5分）根据情况酌情扣分
（2）备齐用物（5分）
2、操作（70分）
（1）体位(5分)
（2）判断意识（5分）
（3）触摸颈动脉：（3分）
（4）畅通气道（11分）
（5）判断呼吸（5）
（6）建立人工呼吸：（10分）
(7) 胸外心脏按压（25分）
(8) 心脏按压与吹气的配合（6分）
3、终末质量评价（20分）

胸膜腔穿刺术
【适应证】
1、诊断性穿刺，确定积液性质。
2、穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3、胸腔内注射药物。
【禁忌症】
出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者应慎用。
【准备工作】
1、向患者说明穿刺目的，签订手术操作知情同意书。
2、有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮肤试验。
3、器械准备：胸腔穿剌包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）、椅子，盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。
【操作方法】
1、体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半卧位，患侧前臂上举置于枕部。
2、穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。
（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：①肩胛下角线7～9肋间；②腋后线7～8肋间；③腋中线6～7肋间；④腋前线5～6肋间。
（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。
3、消毒：分别用碘油、乙醇在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。打开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒孔巾。
4、局部麻醉：用2%利多卡因或普鲁卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。
5、穿刺：术者左手食指与中指固定穿刺局部皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓缓刺入（与针栓相连的乳胶管应先用止血钳夹闭），当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50mL注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取液体注入盛液容器中，计量并送检。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。
6、术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
【注意事项】
1、操作前应向患者说明穿刺目的，