监理常用表格模板.doc

监理表式目录:
序 号
文件类别编码
名 称
1
FA
施工组织设计（方案）报审表
2
KG
工程开工报审表
3
FB
分包单位资格报审表
4
JDJH
工程施工进度计划（调整计划）报审表
5
DWZZ
成品、 半成品供给单位资质报审表
6
CL
建筑材料报审表
7
SGJX
进场施工机械设备报验单
8
GCSB
关键工程设备选型报审表
9
FG
复工申请表
10
BG
工程变更费用申请表
11
SP
索赔报审表
12
YCGQ
延长工期报审表
13
ZGFC
整改复查报审表
14
JSHD
技术核定报审表
15
BY
工程报验单
16
CLFX
施工测量放线报验单
17
ZLWT
工程质量问题（事故）汇报单
18
SGCL
工程质量事故处理方案报审单
19
YFK
项目月付款申报表
20
SGBW
施工备忘录
21
GCJL
月工程计量申报表
22
LXD
工程业务联络单
23
KZD
工程控制点报检表
24
LSSZ
临时水准点报检表
25
DG
工程停工通知单
26
JLBW
监理备忘录
27
TZ
监理通知单
28
HY
会议统计纪要
29
ZT
专题汇报
30
WJ
监理文件（图纸、 转发文、 给表式）

QR20904-02 (监A—01)

施工组织设计（方案）报审表

工程名称: 编号:

监理单位:

现报上 施工组织设计（方案）（全套、 部分）, 已经我单位上级技术部门审查同意, 具体说明和图表见附件。请予审查和同意。

施工单位
项目技术责任人 报审日期:

监理工程师审定意见:

1、 同意 2、 不一样意 3、 按以下关键内容修改补充

并于 月 日前报来

监理工程师:
日 期 :
本表由施工单位填写一式三份, 连同施工组织设计一份一并送监理单位审查, 建设、 监理、 施工单位各留一份。
QR20904-03 (监A—02)

工程开工报审表

工程名称: 编号:

监理单位
我单位负担 准备工作已完成。
一、 施工组织设计（方案）已审批 □
二、 劳动力按计划已进场 □
三、 机械设备已进场 □
四、 管理人员全部到位 □
五、 开工前多种手续已办妥（见附件） □
特此申报开工, 请同意。

施工单位
项目责任人 报审日期

监理工程师审定意见:

监理工程师 日 期

本表由施工单位填写一式三份, 建设、 监理、 施工单位各留一份。
QR20904-01 (监A—03)
分 包 单 位 资 格 报 审 表
工程名称: 编号:

监理单位
我证实分包单位 法人代表
是有经验, 有能力, 能胜任负担下述工程, 能够确保工程按全部协议文件要求实施, 分包后, 我们负责总包责任, 请予审查同意。
1、 分包单位营业文件 份 张 2、 分包单位企业介绍 份 张
①、 营业执照复印件 ①、 企业介绍
②、 企业资质证书 ②、 历年承包关键工程介绍
③、 相关许可证 ③、 企业关键人员履历表
④、 本项目责任人履历表

施工单位 责任人 日期

分包工程名称

工程量

单 位

分包总价

占总包协议总价 %

合 计

分包工程开工日期
分包工程估计完工日期
专业监理工程师审核意见:

署名 日期
总监理工程师审批意见:

署名 日期
本表由施工单位填写一式三份, 送监理单位审查, 建设、 监理、 施工单位各留一份。
QR20904-13 (监A—04)
工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称: 编号:

监理单位 :
兹报上 施工进度计划（调整计划）, 请审核同意。
编制说明:

附件: 计划表

申报单位:
编制人: 日期:

监理工程师审查意见:
1、 同意 2、 不一样意见 3、 应补充

专业监理工程师 日期

抄报:
本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。
监A—05
成品、 半成品供给单位资质报审表
工程名称: 编号:

监理单位
依据本工程要求, 经我方审查
单位可提供 产品。请予认可, 以利委托。
附件: 营业执照复印件、 企业资质证书, 相关许可证

施工单位 责任人 日期

产 品 名 称

单 位

数 量

供 货 时 间

监理工程师审核意见:

专业监理工程师 日 期
总监理工程师 日 期

抄报:
本表由施工单位填写一式三份。建设、 监理、 施工单位各留一份。
监A—06
建筑材料报审表
工程名称: 编号:

监理单位 :
下列材料经自检试验, 符合技术规范及设计要求, 报请验证并准予进场使用:
附件: 1、 材料出场质量确保书 2、 材料自检试验汇报

施工单位 责任人 日期
材料名称
钢筋
钢筋
钢筋
水泥
小石子
砂
材料起源、 产地

用途

材料规格

本批材料数量

施工单位试验
试样起源

取样地点、 日期

试验日期

试验结果

专业监理工程师意见
（附审查汇报）

同意/
不一样意

同意/
不一样意

同意/
不一样意

同意/
不一样意

同意/
不一样意

同意/
不一样意

专业监理工程师 日期
本表由施工单位填写一式三份。审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。
QR20904-04
进场施工机械设备报验单

工程名称: 编号:
(监理单位)
下列施工设备已按协议要求进场, 请你查验签证, 准予使用。

施工单位
项目责任人 报验日期

设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术情况
拟用何处
备注
挖掘机

装载机

自卸汽车

凿岩机

电动空压机

风镐

梭式矿车

电瓶车

砼搅拌机

砼喷射机

(施工单位)
经查验 :
1. 性能数量能满足施工需要设备:
(准予进场使用设备)
2. 性能不符合施工要求设备:
(由施工单位更换后再报设备)
3. 数量或能力不足设备:
(由施工单位补充设备)
请你立刻按施工进度要求,配足所需设备。
监理工程师 日 期

本表一式二份, 监理单位、 施工单位各留一份。

监A—07
关键工程设备选型报审表
工程名称: 编号:

监理单位
依据编号为 设计图纸所要求, 需购置下列设备, 请予认可。

施工单位
责任人 日期
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

技术参数

生产厂家

出厂日期

监理工程师审核意见:

专业监理工程师 日 期
总监理工程师 日 期
本表由施工单位填写一式三份。审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。
QR20904-08 (监A—08)

复 工 申 请 表

工程名称: 编号:

监理单位

鉴于 工程停工原因（见停工通知单第 号）已经清除, 特请同意复工。

附件: 含有复工条件情况说明
施工单位
项目技术责任人 日期

监理工程师审定意见:

总监理工程师 日 期

本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。
QR20904-17 (监A-09-1)
工程变更费用申请表
工程名称: 编号:

变更项目
支洞口边、 仰坡支护
申请日期

要求批复日期

变更后工程量

项目名称
原设计数量
变更后数量
工程量
单位
单价
累计
工程量
单位
单价
累计

变 更情况及理由

劳动力关键设备材料及工程增减情况

施工单位

负 责 人

填 表 人

填表日期
年 月 日

本表由施工单位填写一式四份

QR20904-17 (监A-09-2)

监理工程师审核意见:

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期

建设单位审定意见:

建设单位
责任人 日期
QR20904-18 (监A-10)
索 赔 报 审 表
工程名称: 编号:

监理单位
, 依据协议条款要求, 因为 原因, 要求索赔金额（人民币） 元, 请予核准。

索赔金额计算:

申报单位
责任人 日期

监理工程师审查意见:

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期
本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。

QR20904-15 (监A-11)
延长工期报审
工程名称: 编号:

监理单位
工程, 依据协议条款要求, 因为
原因, 延长工期 天, 即完工工期从原来 年 月 日延长到 年 月
日, （包含已延工期在内）请予核准。

延长工期计算:

附件: 相关延误开工顺延工期汇报

申报单位
责任人 日期

监理审查意见:

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期
本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。

监A--12
整改复查报审表

工程名称: 编号:

监理单位:

依据第 号监理整改通知单内容, 我们已于 年

月 日整改完成, 请复查, 复检情况以下:

申报单位

责任人 日期

监理工程师复查意见:

专业监理工程师: 日 期:
本表由施工单位填报一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。

监A-13
技术核定报审表
工程名称: 编号:

监理单位
因 原因, 提出第 号技术核定单, 请予审查、 同意。
附件:

施工单位
责任人 日期

监理工程师审查意见:
经与设计单位 设计人商
讨

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期
抄送:
本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。
监A-14
工 程 报 验 单
工程名称: 编号:

监理单位:
按协议和规范要求, 已完成 工程, 并经自检优良, 报请查验。

附件:

施工单位:
责任人 : 日期:

监理工程师审查意见:

监理工程师 :
日 期 :
本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。

QR20904-05 (监A—15)
施工测量放线报验单
工程名称: 编号:

监理单位
依据协议要求, 我们已完成 工程施工放样, 工作清单以下, 请予查验。
附件: 测量及放样资料

施工单位
责任人 日期

工程或部位名称

放 样 内 容

备 注

监理工程师审核意见
查验合格 ÿ
纠正差错后合格 ÿ
纠正差错后再报 ÿ

专业监理工程师 日期
本表由施工单位填写一式二份。监理、 施工单位各留一份。
QR20904-11 (监A-16)
工程质量问题（事故）汇报单
工程名称: 编号:

监理单位
年 月 日 时在 见设计图纸 , 发生工程质量问题（事故）。汇报以下
1、 经过情况及原因初步分析:

2、 性质:

3、 造成损失及人员伤亡:
损失金额 伤 人 亡 人

4、 补救方法及初步处理意见:

待进行现场调查后, 再另作具体汇报, 并提出处理方案待审查。

施工单位
负 责 人
日 期

监理

签收

专业监理工程师
总监理工程师
日 期
抄报:
本表一式四份, 由施工总承包单位填写, 监理签收后建设、 设计、 施工、 监理各留一份, 重大质量事故报质监站。

QR20904-12 (监A-17)
工程质量事故处理方案报审单
工程名称: 编号:

监理单位
年 月 日 时在 见设计图纸 , 发生 问题（事故）, 已于 月 日提出《工程质量问题（事故）
汇报单》。现提出处理方案, 请予审查。

附件: 1、 工程质量事故具体汇报
2、 工程质量事故处理方案

施工单位
责任人 日期

监理工程师审查意见:

总监理工程师
日 期

设计单位审查意见

设计人
日 期
抄报:
本表一式四份, 由施工单位填写, 审核后建设、 设计、 监理、 施工单位各留一份。
QR20904-16 (监A-18)
项目月付款申报表
工程名称: 编号:

监理单位:
兹申报 年 月完成协议项目总计 元。请予核验量测。

附件:

施工单位:
责任人 日期

监理工程师审核意见:

附件:

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期
本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。

监A-19
施 工 备 忘 录
工程名称: 编号

监理单位:

事由:

内容:

施工单位
责任人 日期

监理工程师审查意见:

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期
本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各留一份。

监A-20
月工程计量申报表

工程名称: 编号:

监理单位:
兹申报 年 月份完成协议工程量, 请予核验量测, 你计量结果, 将作为我本期申请该工程进度款依据。

附件:

施工单位中铁四局二企业宁波白溪工程经理部
负 责 人 日期

监理工程师审核意见:

附件: 月工程计量审核表

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期

本表由施工单位填写一式三份, 建设单位、 监理单位和施工单位各留一份。

监A-21
工程业务联络单
工程名称: 编号
单位工程

分部工程
输水隧洞
单元工程

工程部位

包含设计图纸、 文件编号

联络内容:

施工单位:

负 责 人 日期
监理工程师意见:

总监理工程师 日期

建设单位意见:

（盖章）
年 月 日

设计单位意见:

（盖章）
年 月 日

本表一式四份, 建设、 设计、 监理、 施工单位各一份。
监A-22
工程控制点报检表
工程名称: 编号:
施工单位

测量日期

国家点编号
GPS点TXS301 TXS302
实施规范
水利水电工程测量规范SL52-93
测量仪器
全站仪GTS-311 NX1806
施测等级
三等

示意图

序号

控制点名称
施工单位复测值
监理单位复测值
X（m）
Y(m)
X(m)
Y(m)
1

2

3

4

5

6

7

施工单位自检结果:

施工单位:
技术责任人 日期
监理工程师审核意见:

专业监理工程师 日期
总监理工程师 日期
本表由施工单位填写一式三份, 报监理审核后, 建设、 监理、 施工单位各留一份。
监A-23
临时水准点报检表
工程名称