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消化系统疾病患儿的护理

    一、小儿消化系统解剖、生理特点
     婴儿胃呈水平位，贲门肌发育差，控制能力弱，而幽门括约肌发育良好，较紧张，故小
    婴儿易发生溢乳。婴幼儿正常肝可在右肋下触及1～2 cm，质地柔软，无压痛，6岁后肋下
    即触不到。胎粪是新生儿于出生后第1次排出的粪便，呈墨绿色，质粘稠，无臭味。单纯
    人乳喂养儿的粪便呈金黄色，均匀糊状，偶有细小乳凝块，有酸味，不臭，每日2～4次。人工喂养儿的粪便呈淡黄色，较干稠，含乳凝块较多，为中性或碱性，每日1～2次。
    二、口腔炎患儿的护理
     (一)概要
     口腔炎是指口腔粘膜的炎症。病变限于局部如舌、齿龈、口角时，分别称为舌炎、齿龈
    炎或口角炎等。多见于婴幼儿，临床特点是口腔粘膜破损合并感染，出现疼痛(婴儿表现
    为哭闹、拒食等)、流涎及发热。常见的口腔炎有鹅口疮、疱疹性口腔炎、溃疡性口腔炎，治疗要点是清洗口腔及局部涂药，严重者全身用药。
     (二)护理
     　　主要护理诊断：1．口腔粘膜改变；2．疼痛。
    护理要点：
    （１）加强饮食护理，供给高热量、
    高蛋白、富含维生素的温、凉流质或半流质饮食，不能进食者可静脉补充；对因疼痛而拒食
    者，在进食前局部涂2％利多卡因止痛；
    （２）鼓励多饮水，保持口腔粘膜湿润和清洁，按医嘱
    用药液清洗口腔；
    （３）按医嘱正确局部涂药；
    （４）防止交互感染；
    （５）强调乳具消毒和个人卫生
    等。
    三、腹泻患儿的护理
     (一)概要
     婴儿腹泻或称腹泻病，是一组有多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改
    变为特点的儿科常见病。多见于6个月～2岁的婴幼儿，是造成小儿营养不良、生长发育
    障碍的重要原因。主要治疗是祛除病因(调整饮食及控制感染)、补充液体及对症处理。
     （二）易感因素
     1．婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；婴幼儿水代谢旺盛，一岁以内每日摄人及排出的水分占体内总液量的1／2(成人为1／7)，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。
     2．生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。 。
     3．机体防御功能差 ①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；
    ②血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低。
     4．肠道菌群失调 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染：j
     5．人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌
    酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破
    坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
     （三）病因
     感染因素：
     肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。
     1．病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻80％由病毒感染引起。70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)，其次有星状和杯状病毒、肠道病毒(包括柯萨奇病毒、
    埃可病毒、肠道腺病毒)、诺沃克病毒、冠状病毒等。
     2．细菌感染(不包括法定传染病)
     (1)致腹泻大肠杆菌：根据引起腹泻的大肠杆菌不同致病毒性和发病机制，已知菌株可分为5大组。①致病性大肠杆菌(EPEC)：为最早发现的致腹泻大肠杆菌。EPEC侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞，引起肠粘膜微绒毛破坏，皱襞萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。②产毒性大肠杆菌(ETEC)可粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素(LT)和耐热肠毒素(ST）引起腹泻。③侵袭性大肠杆菌(EIEC)：可直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，出现典型的赤豆汤样血便。常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
     （四）治疗原则为：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染，迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。治疗不当往往会得到事倍功半或适得其反的结果。

急性腹泻的治疗

     1．饮食疗法 腹泻时进食和吸收减少，而肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性
    肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。故应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其它代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。
     2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡
     (1)口服补液：ORS可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量约
    50～80ml／kg，中度脱水约80～100ml／kg，于8～1 2小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。因ORS为2／3张液，故新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液.
     (2)静脉补液：适用于中度以下脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。输用溶液的成分、量和滴注持续时间必须根据不同的脱水程度和性质决定，同时要注意个体化，结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握。
     A．第l天补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱
    水约为90～1 20ml／kg、中度脱水约为120~1 50ml／kg、重度脱水约为1 50-180ml／kg，对少数营养不良，肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张含钠液、低渗性脱水用2／3张含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml／kg等渗含钠液，30～60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～l 2小时内补完，约每小时8～l0ml／kg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5m1／kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正。也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正。对重度酸中毒可用1.4％碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。⑤纠正低钾：有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾；浓度不应超过0.3％；每次静脉补钾时间．不应少于8小时；切忌将钾盐静脉推人，否则导致高钾血症，危及生命。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程，因此纠正低钾血症需要有一定时间，一般静脉补钾要持续4～6天。能口服时可改为口服补充：⑥纠正低钙、低镁：出现低钙症状时可用1 0％葡萄糖酸钙(每次1---2ml／kg，最大量≤10ml)加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25％硫酸镁按每次0.1 mg／kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。
     B．第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以
    后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。一
    般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，并供给足够的生理需要量，用1／3～l／5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少”“随时丢随时补”的原则，用1／2～1／3张含钠溶液补充。将这两部分相加于1 2～24小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题：
     3．药物治疗
     (1)控制感染 ①水样便腹泻患者(约占70％)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不
    用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗。②粘液、脓血便患者(约占30％)多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原
    经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲
    菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等：金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。婴幼儿选用氨基糖甙类及其它副作用较为明显的抗生素时应慎重。
     (2)微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、腊样芽胞杆菌制剂。
     (3)肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。
    (4)避免用止泻剂，如洛哌丁醇，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。

迁延性和慢性腹泻治疗

     因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其它并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。
     1．积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。
     2．预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
     3. 营养治疗 此类病儿多有营养障碍，继续喂养对促进疾病恢复，如肠粘膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等，是必要的治疗措施，禁食对机体有害。
     (1)继续母乳喂养。
    (2)人工喂养儿应调整饮食，<6个月婴幼儿用牛奶加等量米汤或水稀释，或用发酵奶
    (即酸奶)，也可用奶--谷类混合物，每天喂6次，以保证足够热卡。大于6个月的婴儿可用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。
    (3)双糖不耐受患儿由于有不同程度的原发性或继发性双糖酶缺乏．食用含双糖(包括蔗糖、乳糖、麦芽糖)的饮食可使腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见，治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆(每l 00毫升鲜豆浆加5～10克葡萄糖)、酸奶、或去乳糖配方奶粉。
     (4)过敏性腹泻：这患儿在应用无双糖饮食后腹泻写仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏(如
    对牛奶或大豆蛋白过敏)的可能性，应改用其它饮食。
     (5)要素饮食：是肠粘膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三
    酯、多种维生素和微量元素组合而成。即使在严重粘膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。
    (6)静脉营养：少数严重病儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案
    为：脂肪乳剂每日2～3g／kg，复方氨基酸每日 2～2.5g,／kg，葡萄糖每日1 2～1 5g／kg，电解质及多种微量元素适量，液体每日120～150ml／kg，热卡每日50～90cal／kg。通过外周静脉输入，好转后改为口服。
     4．药物治疗
    (1)抗生素：仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用。
    (2)补充微量元素和维生素：如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、Bl、C和叶酸等，有助
    于肠粘膜的修复。
    (3)应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。
    5．中医辨证论治有良好疗效，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。
     （五）预防
    1．合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅助食品，每次限一种，逐步增加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。
    2．对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗、或者由于小儿便次多而怀疑其消化能力，而不按时添加辅食。
    3．养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒.
    4．气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风.
    5．感染性腹泻患儿，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎的传染性强．集体机构如有流行，应积极治疗患者，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
    6．避免长期滥用广谱抗生素，对于因败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素的婴幼儿，即使无消化道症状时亦应加用微生态制剂，以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻c
    7．轮状病毒肠炎流行甚广．接种疫苗为理想的预防方法，VI服疫苗已见诸报道，保护率在80％以，但持久性尚待研究。

     (六)护理评估
     1．致病因素 内在因素是小儿消化系统发育不完善，胃酸和消化酶分泌少，小儿生
    长发育快，需要营养物质多，使消化道负担过重，小儿胃肠道防御功能差等；外在因素有感
    染(细菌及病毒)、饮食因素及气候骤变等。
     2．身心状况
     (1)躯体表现：轻型腹泻仅表现为胃肠道症状如食欲不振，大便次数增多，黄绿色稀
    便，常伴皂块和泡沫等。重型腹泻除胃肠道症状外，还可出现明显的全身中毒症状及水、
    电解质、酸碱平衡紊乱。
     (2)心理状态：家长常对治疗产生怀疑、抱怨和疑虑的心理。
     3．实验室及其他检查 粪便镜检时，轻型腹泻可见大量脂肪球，重型腹泻可见大量
    白细胞及有不同数量的红细胞。血生化检查时血清钾、血清钙、二氧化碳结合力降低，血
    钠浓度随脱水性质不同而异。
     (三)护理诊断及合作性问题
     主要护理诊断：腹泻。常见合作性问题是潜在并发症：电解质紊乱。
     (四)护理要点
     ①加强饮食护理，轻型腹泻者继续其日常饮食，暂停辅食；重型腹泻者根据不同年龄
    期患儿分别给予米汤或稀释牛乳或脱脂乳，以及稀粥、面条等，由少到多，逐步过渡到正常
    饮食；严重呕吐者，按医嘱禁食4～6小时(不禁水)，待呕吐减轻后尽早恢复喂养；病毒性
    肠炎者采用豆制代乳品或发酵乳或去乳糖乳粉喂养；
    ②加强臀部皮肤护理，防治臀红；
    ③严格做好消毒隔离工作；
    ④按医嘱正确用药；
    ⑤加强病情观察；
    ⑥重点是宣传母乳喂养，
    指导合理喂养；强调饮食卫生和个人卫生，加强体格锻炼，积极预防和治疗营养性疾病
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