脊髓损伤评定.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,截瘫及四肢瘫的评定,黑龙江省农垦总医院,康复科 李雪红,1,1,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓,25,个脊椎,颈椎,7个,胸椎12个,腰椎5个,骶椎1（5节）个,2,2,胸段：,20-40,后凸,腰段：,30-50,前凸,脊柱序列,3,4,4,5,脊柱的生理功能和发育,人类直立和行走,保护椎管使脊髓免受损伤,椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大,椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。,5,C,4,C,7,C,1,C,2,横突孔,齿突,前弓,后弓,齿突凹,椎体钩,6,腰椎,共,5,块。,椎体粗壮，棘突水平伸向后方，呈板状。,7,胸椎,共,12,块。,椎体两侧有上、下肋凹，横突有肋凹。棘突较长，伸向后下，呈叠瓦状排列。椎体自上而下逐渐增大，横断面呈心形。,上肋凹,椎孔,椎体,横突肋凹,下肋凹,8,椎 骨 比 较,9,一、脊髓的位置与外形,（一）位置：,位于椎管内，上端平枕骨大孔与延髓相连，下端平,LV,1,下缘（成人）。占据椎管的,2/3,，全长约,42-45cm,.,成人,下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（,新生儿平第,3,腰椎,）,10,脊髓节段与椎骨对应关系,LV5,SV1,CoV1,C1,C4,C2,C3,C5,C6,C7,C8,T1,T2,T3,T4,T5,T6,T7,T8,T9,T10,T11,T12,L1,L2,L3,L4,L5,S1,S2,S3,S4,S5,Co1,LV1,TV12,TV8,TV4,CV7,CV4,11,12,脊髓解剖,每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个,脊髓节,。,12,脊髓,功能：神经活动的上传下达,30个节段，长45,厘米,颈髓,8节,胸髓12节,腰髓5节,骶髓5,节,脊髓神经：豆腐样组织,脊髓包膜：坚韧的组织,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,18,18,19,19,20,20,脊髓血供特点,21,21,22,供血特点,22,交感神经节,23,23,定义,脊髓损伤,（spinal cord injury,SCI）,是由于各种不同的致病因素引起的脊髓结构、功能的损害，造成了损伤平面以下正常运动、感觉、自主神经功能的改变。通常把胸腰段损伤涉及到两下肢及部分或全部躯干的损伤称为,截瘫,（paraplegia），颈段损伤导致四肢及躯干部分或全部均受累者称为,四肢瘫,（quadriplegia）。,24,24,第一节脊髓损伤临床评定,神经评定,感觉评定,反射评定,自主神经检查,内脏反射,25,25,外伤性,交通事故 45.4,高空坠落 16.8,运动损伤 16.3,暴力 14.6,非外伤性,感染性：脊髓炎等。,血管性：动脉炎、静脉炎等。,占位性：肿瘤、椎间盘突出等。,退行性：脊髓型颈椎病,二、,脊髓损伤病因,.1,93.1%,26,C5,C6,27,脊髓损伤（外伤性）,28,28,29,脊髓损伤（外伤性）,29,30,31,脊髓损伤（非外伤性）,31,扩展（脊髓拴系综合征）,32,33,损伤水平与功能预后,对于完全性脊髓损伤患者，,从自理生活角度看，,C7是个关键水平,，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理,从轮椅上能独立的角度看，,C8是个关键水平，,C8以下均能独立,从步行功能看，,T3T12，L1L2，L3L5，,分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平,如为不完全性损伤则后果要好的多,33,脊髓损伤的程度,不完全性损伤,如果发现脊髓损伤平面以下包括最低位的骶节段,保留部分感觉和运动功能,，这种损伤为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。,完全性损伤,是指脊髓骶节段感觉、运动功能完全消失。,34,34,临床综合症-中央束综合症,central cord syndrome,常见于脊髓血管损伤,血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散,上肢运动神经偏于脊髓中央,下肢运动神经偏于脊髓外周,造成上肢神经受累重于下肢,患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,35,35,36,临床综合症,-,中央束综合症,36,中央束综合症,37,临床综合症-半切综合症,Brown-sequard syndrome,常见于刀伤或枪伤,脊髓损伤半侧,温痛觉神经在脊髓发生交叉,损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失,38,38,39,本体觉丧失,39,半切综合症,40,临床综合症-前束综合症,anterior cord syndrome,脊髓前部损伤,损伤平面以下运动和温痛觉丧失,本体感觉存在,41,41,42,42,前束综合症,43,临床综合症-后束综合症,posterior cord syndrome,脊髓后部损伤,损伤平面以下本体感觉丧失,运动和温痛觉存在,此症最为少见,44,44,45,45,圆锥综合征,conus medullaris syndrome,脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。大小便功能障碍。,46,46,马尾综合征,cauda equina symdrome,腰骶神经损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。肌肉萎缩，肌力下降，肌张力低。常有疼痛。,47,47,48,48,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失,持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久,不意味完全性损伤,此期间无法对损害程度作出正确的评估,脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现,脊髓休克不是预后征象,49,49,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex,刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩,该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束（数小时天周3-4月）,50,50,神经平面,脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段,左侧感觉节段、左侧运动节段,右侧感觉节段、右侧运动节段,2025/3/27 周四,51,51,神经平面评估,感觉键点(key point),运动关键肌(key muscle),采用积分方式：严重程度横向比较,2025/3/27 周四,52,52,53,脊髓损伤程度分级,2000,年美国脊髓损伤学会 （,American Spinal Cord Injury Association,，,ASCIA,）,53,54,神经检查,包括感觉和运动两部分,进一步神经检查有必查项目和选择项目,必查项目,评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全,选择性项目,不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充,54,55,脊髓损伤平面的确定,检查身体两侧各自28个皮节的,关键感觉点,检查身体两侧各自10个肌节的,关键肌,55,56,56,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点,检查：针刺觉和轻触觉,缺失；障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查,正常者两侧感觉总积分为112分,选择项目：位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,2025/3/27 周四,57,57,58,感觉检查必查项目,身体两侧各自的28个皮节的关键点,每个关键点要检查2种感觉，即,针刺觉和轻触觉，,并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)2 正常 NT 无法检查,针刺觉检查时常用,一次性安全针,轻触觉检查时用,棉花,在针刺觉检查时，,不能区别钝性和锐性刺激,的,感觉应评为0级,58,感觉关键点,59,感觉关键点,60,61,S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面)还要求做,肛门指检,测试肛门外括约肌 感觉分级为,存在或缺失,(即在患者的总表上记录有或无),鞍区,存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,61,62,运动平面的确定,因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）,用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查,某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。,在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级,，,因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。（例如，,C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6,）,62,运动损伤平面,最低的正常运动平面,身体两侧可以不同,每个节段的神经根支配一块以上肌肉,大多数肌肉受一个以上神经节段支配,肌力为级的关键肌确定运动平面,该平面以上的关键肌肌力必须4-5级,举例：C5(屈肘)4级，C6(伸腕)3级，C7(伸肘)1级，C8（屈中指）4级,运动平面：C6,2025/3/27 周四,63,63,关键肌,神经定位,可在仰卧位检查,运动平面积分：增加评估可比性,肌力05分，然后将所得的分值相加,正常者两侧总积分为100分,2025/3/27 周四,64,64,65,运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为,6级,0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌收缩 2 在无重力下进行全关节范围的主动活动 3 对抗重力进行全关节范围的主动活动 4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查,65,66,66,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌),C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌),C7 伸肘肌(肱三头肌),C8 中指屈指肌(指深屈肌),T1 小指外展肌(小指外展肌),2025/3/27 周四,67,67,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌),L3 伸膝肌(股四头肌),L4 踝背伸肌(胫前肌),L5 长伸趾肌(趾长伸肌),S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),2025/3/27 周四,68,68,69,ASIA损伤程度评判标准,-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。,-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。,-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。,-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。,-正常。感觉和运动功能正常。,70,70,71,C5,屈肘肌,肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,71,72,C6,伸腕肌,桡侧腕长短,/,伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,72,73,C7,伸肘肌,肱三头肌,肱三头肌,73,74,C8,中指屈指肌,指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,74,75,T1,小指外展肌,小指外展肌,拇对掌肌,拇短展肌,拇短屈肌,拇收肌,小指展肌,小指短屈肌,小指对掌肌,小指展肌,75,76,L2,屈髋肌,髂腰肌,腰大肌,髂肌,76,77,L3,伸膝肌,股四头肌,缝匠肌,股,直,肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,77,78,L4,踝背伸肌,胫前肌,母,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,78,79,L5,趾长伸肌群,趾长伸肌,母,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,79,80,S1,踝跖屈肌,腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）,比目鱼肌,腓肠肌,80,脊髓损伤的预后（康复目标）,81,脑电波控制轮椅,82,行动类用具,移动天轨、移动式转移架,83,84,84,85,85,86,吃饭自助具,自动喂食器,87,个人卫生自助具,88,交流自助具,89,截瘫病使用自助具,90,辅助器具配备后,环境改建和环境适应性训练,91,92,93,94,95,ADL评定 Barthel指数,96,脊髓损伤后常见的并发症,一、泌尿系感染及神经性膀胱诊治,二、排便障碍,三、压疮,四、痉挛,五、疼痛,六、深静脉血栓形成,七、植物神经反射增强,八、呼吸系统并发症,九、心血管并发症,十、骨骼系统并发症,97,异位骨化,98,99,脊髓损伤可以改变人生轨迹,脊髓损伤不应改变人生目标,99,100,