急性心肌梗死的院前治疗.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,#,Click to edit Master title style,急性心肌梗死的院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第1页,Company Logo,急性心肌梗死最新定义,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死院前治疗,急性,ST,段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南（,）,中华心血管病杂志,年,8,月第,38,卷第,8,期,急性心肌梗死的院前治疗,第2页,Company Logo,按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为因为长时间缺血造成心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和（或）收缩带坏死。,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,急性心肌梗死的院前治疗,第3页,Company Logo,缺血性胸痛病史；,心电图动态改变（有,ST,段动态改变和,Q,波）；,血清心肌坏死标识物动态改变（升高与回落）,。,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,以上,3,个条件中符合,2,个条件时，则可诊疗心肌梗死。,传统诊疗标准,3,：,2,模式,急性心肌梗死的院前治疗,第4页,Company Logo,第一个“,1”,指心肌坏死生化标识物肌钙蛋白、,CK-MB,增高或增高后降低动态改变为必须条件。,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,急性心肌梗死诊疗新模式,1+1,模式,第二个“,1”,是指以下,4,项中,1,项：心肌缺血症状,;,新出现病理性,Q,波,;ST,段抬高或压低；影像学证据示新活力心肌丧失或新区域性心壁运动异常。符合“,1+1”,模式时,AMI,诊疗成立,。,急性心肌梗死的院前治疗,第5页,Company Logo,1+1,诊疗模式出现：主要是敏感性和特异性很高心肌坏死生化标志物检测方法问世。,肌钙蛋白（,I/T,）：优选生化标志物,特异性：几乎,100%,敏感性：很高，显微镜下小灶心梗,连续时间长：,7,14,天,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,急性心肌梗死的院前治疗,第6页,Company Logo,MI,分为以下,6,型,:,型,:,自发性,MI,与原发冠状动脉事件如斑块破裂相关。,型,:,心肌供氧和耗氧不平衡所致,MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。,型,:,猝死型,MI,。,型,:PCI,相关,MI,心脏生物标志物,3,倍,a,型：,PCI,相关,MI,；,b,型：支架内血栓相关,MI,。,型,:CABG,相关,MI,心脏生物标志物,5,倍,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,急性心肌梗死的院前治疗,第7页,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,急性心肌梗死的院前治疗,第8页,Company Logo,典 型 症 状,AMI,疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、颌部、背部或肩部放散。疼痛常连续20分钟以上，通常呈猛烈压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第9页,Company Logo,不 典 型 症 状,以咽喉痛、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状,休克,心律失常：高度房室传导阻滞,心功效不全：表现为突发不明原因呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等,胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上腹压痛和腹肌担心等。,突然出现神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死。,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第10页,Company Logo,尽管标识物检测敏感性、特异性高，但其升高有一定时间段，普通在,AMI,后,23,小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变，因而对,AMI,超急性期和急性期诊疗标识物不如心电图敏感和及时。心电图对,AMI,诊疗其它方法仍不能取代。,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第11页,Company Logo,心肌梗死图形演变及分期,急性心肌梗死发生后，心电图改变伴随心肌缺血、损伤、坏死发展和恢复而展现一定演变规律。依据心电图图形演变过程和演变时间可分为：,超急性期,急性期,近期（亚急性期）,陈旧期,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第12页,Company Logo,超急性期（亦称超急性损伤期）,心肌严重、连续缺血和胸痛发作同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期,T,波改变。此期若治疗及时而有效，有可能防止发展为心肌梗死或使已发生梗死范围趋于缩小。,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第13页,Company Logo,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第14页,Company Logo,急性期（充分发展期）,心梗死后数小时或数日，可连续到数周。,ST,段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐步下降；心肌坏死造成面向坏死区导联,R,波振幅降低或丢失，出现异常,Q,波或,QS,波；,T,波由直立开始倒置，并逐步加深。损伤型,ST,段抬高、坏死型,Q,波和缺血型,T,波倒置在此期内可同时并存。,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第15页,Company Logo,新月型（凹面向上型）,弓背型（凹面向下型）,斜直型,墓碑型,巨,R,波型,ST,段抬高形态,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第16页,Company Logo,急性心肌梗死识别,识别,ECG,急性心肌缺血：拇指法则,TV1,直立，尤其是,新出现,或,伴,大,T,波，是急性心肌缺血信号，更可能是,AMI,一个早期信号,。,急性心肌梗死的院前治疗,第17页,Company Logo,ST-T,抬高,伴,J,点抬高,ST-T,上斜性抬高伴宽大,T,波,ST,上斜,性抬高,，,J,点不抬高,，,T,V1-2,直立,ST-T,显著上斜性抬高，,J,点不显著，伴宽大,T,波,对称倒置,T,波，,可能有透壁梗死,常被忽略,心肌缺血,狡猾信号,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第18页,Company Logo,急性心肌梗死识别,正常心电图,T,V1,是,倒置或平坦,。,T,V1,直立可能是,左盘旋支或右冠病变。,如,T,V1,T,V6,可能是,前,和,/,或,侧,壁病变。有,84%,特异性，,16%,假阳性。,快速识别急性心肌缺血：拇指法则,急性心肌梗死的院前治疗,第19页,Company Logo,可见对应导联,ST,段改变,对应导联,ST,改变,30%,前壁梗死,70%,下壁梗死,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第20页,Company Logo,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第21页,Company Logo,急性心肌梗死识别,急性右心室心肌梗死心电图诊疗,1,、右胸导联,ST,段抬高意义：,右胸导联,ST,抬高诊疗急性右室肌梗死有较高敏感性和特异性，其中又以,V4R,导联价值最高。当前认为,V4R,导联,ST,段抬高超出,0.1mv,，诊疗右冠状动脉近段阻塞敏感性,82-100%,，特异性,68-77%,。但,ST,段抬高连续时间短暂，约二分之一患者胸痛,12,小时后即消失。,急性心肌梗死的院前治疗,第22页,Company Logo,急性心肌梗死识别,急性右心室心肌梗死心电图诊疗,、右胸导联出现病理性波意义,：,右胸导联出现新病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死特异性且敏感指征。正常人全部右胸导联不会均出现型，若在全部右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死心电图特征。,急性心肌梗死的院前治疗,第23页,Company Logo,急性心肌梗死识别,LBBB,时诊疗,AMI,推测,LBBB,为新发患者应考虑,STEMI,诊疗陈旧,LBBB,或未知时段,LBBB,患者是否为,STEMI,：,1)ST,段上抬达,1mm,或更多且与,QRS,波群一致（方向相同）；,2)ST,段压低达,1mm,或更多在,V1,，,V2,或,V3,导联；,3)ST,段抬高达,5mm,或更多与,QRS,波群不一致（方向相反）。,急性心肌梗死的院前治疗,第24页,Company Logo,急性心肌梗死识别,、,aVL,、,V5,、,V6,导联出现,q,波或,Q,波；,胸导联,R,波电压改变即,RV2,RV3,RV4,；,V3,、,V4,导联,QRS,波,S,波出现早期切迹或晚期宽切迹（,Cabera,征）；,、,aVL,、,V4,V6,导联,R,波上升支出现,50ms,切迹（,chapman,征）；,TV5,及,/,或,TV6,直立，而,V6,导联有,Q,波时支持诊疗,LBBB,时诊疗,AMI,急性心肌梗死的院前治疗,第25页,Company Logo,近期（亚急性期）：,出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高,ST,段恢复至基线，缺血型,T,波由倒置较深逐步变浅，坏死型,Q,波连续存在。,陈旧期（愈合期）：,常出现在急性心肌梗死,6,个月之后或更久，,ST,段和,T,波恢复正常或,T,波连续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型,Q,波。,急性心肌梗死识别,急性心肌梗死的院前治疗,第26页,Company Logo,急性心肌梗死识别,AMI,应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引发胸痛相判别。向背部放射严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无,STEMI,心电图改变者，应警觉主动脉夹层。后者也可延伸至心包，造成心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、,D,二聚体检测及螺旋,CT,有利于判别。急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除,aVR,导联外其余导联,ST,段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸能够表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似,STEMI,症状，但有右上腹触痛。,急性心肌梗死的院前治疗,第27页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,急性心梗 生死只在一瞬间！,急性心肌梗死的院前治疗,第28页,Company Logo,北京市，,35,岁到,44,岁这个年纪段,“,白领、骨干、,精英,”,男性，心肌梗死死亡率,15,年里增加了,159%,。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第29页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,流行病学调查发觉，急性,STEMI,死亡患者中，约,50,在发病后,lh,内死于院外，多因为可救治致命性心律失常,如心室颤动,(,室颤,),所致。,STEMI,发病,12h,内、连续,ST,段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药品或机械性再灌注治疗获益明确,(I,，,A),。而且，应该强调,“,时间就是心肌，时间就是生命,”,，尽可能缩短发病至入院和再灌注治疗时间。院前延迟占总时间延迟主要个别，取决于公众健康意识和院前抢救医疗服务。,时间就是心肌！,时间就是生命！,急性心肌梗死的院前治疗,第30页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,对于,ST,段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到,:,需要用处理,创伤病人,方式来快速分检病人,实施各种治疗办法。,急性心肌梗死的院前治疗,第31页,Company Logo,急性心肌梗死的院前治疗,第32页,Company Logo,在发病,3h,内行溶栓治疗，梗死相关血管开通率增高，病死率显著降低，其临床疗效与直接,PCI,相当。发病,3,12h,内行溶栓治疗，其疗效不如直接,PCI,，但仍能获益。发病,12,24h,内，假如仍有连续或间断缺血症状和连续,ST,段抬高，溶栓治疗依然有效,(a,，,B),。溶栓生存获益可维持长达,5,年。,左束支传导阻滞、大面积梗死,(,前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死,),患者，溶栓获益最大。,STEMI,发生后，血管开通时间越早，则挽救心肌越多。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第33页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,为此，一旦确诊，在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多生命。但院前溶栓需要具备以下条件：抢救车上有内科医生；良好医疗抢救系统，配置有传送心电图设备，能够解读心电图全天候一线医务人员；有能负责远程医疗指挥医生。目标是在救护车抵达,30 min,内开始溶栓。当前我国大个别地域尚难以抵达上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。,急性心肌梗死的院前治疗,第34页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,对于不能急诊,PCI,医院，应将适于转运高危,STEMI,患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作,4h,后就诊患者，低危但溶栓后症状连续、怀疑溶栓失败患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊,PCI,医院，必要时行,PCI,或采取对应药品治疗,(IIa,，,B),。在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗,(IIb,，,C),。也可请有资质医生到有,PCI,硬件设备但不能独立进行,PCI,医院，进行直接,PCI(b,，,C),。,急性心肌梗死的院前治疗,第35页,Company Logo,急性心肌梗塞高危病人,女性,高龄（,70,岁）,梗塞史,心房纤颤,前壁梗塞,1/3,以上肺有湿罗音,低血压,窦性心动过速,糖尿病,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第36页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,溶栓适应证：,发病,12h,以内到不具备急诊,PCI,治疗条件医院就诊、不能快速转运、无溶栓禁忌证,STEMI,患者均应进行溶栓治疗,(I,，,A),。,患者就诊早,(,发病,3h),而不能及时进行介入治疗者,(I,，,A),，或虽具备急诊,PCI,治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差,60min,，且就诊至球囊扩张时间,90min,者应优先考虑溶栓治疗,(I,，,B),。,对再梗死患者，假如不能马上,(,症状发作后,60 min,内,),进行冠状动脉造影和,PCI,，可给予溶栓治疗,(II b,，,C),。,对发病,12,24h,仍有进行性缺血性疼痛和最少,2,个胸导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1mV,患者，若无急诊,PCI,条件，在经过选择患者也可溶栓治疗,(1I a,，,B),。,STEMI,患者症状发生,24h,，症状已缓解，不应采取溶栓治疗,(,，,C),急性心肌梗死的院前治疗,第37页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,在发病后,12,小时内，溶栓每延迟,1,小时，每,1000,个病人多损失,1.6,个生命，而且前,6,小时生命损失（每,1000,人,2.6,个）比后,6,小时（每,1000,人,0.6,个）更大,入门到注射时间应该,=75,岁患者应首选,PCI,，选择溶栓治疗时应慎重，酌情降低溶栓药品剂量。,急性心肌梗死院前治疗,溶栓禁忌证,急性心肌梗死的院前治疗,第39页,Company Logo,尿激酶：,150,万,U,溶于,100 ml,生理盐水，,30min,内静脉滴入。溶栓结束后,12 h,皮下注射普通肝素,7500 U,或低分子肝素，共,3,5 d,。,链激酶：有,4,使用,SK,溶栓病人发生过敏反应，过敏性休克发生率,0.5,，低血压较常见。,r-tpa,：加速给药方案，首先静脉注射,15 mg,，继之在,30min,内静脉滴注,50mg,，再在,60min,内静脉滴注,35mg,。配合肝素静脉应用。,我国：,8mg,静脉注射，,42mg,在,90min,内静脉滴注。,急性心肌梗死院前治疗,溶栓常见药品和方法,急性心肌梗死的院前治疗,第40页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,溶栓开始后,60,180 min,内应监测临床症状、心电图,ST,段抬高和心律改变。,血管再通间接判定指标包含：,(1)60,90 min,内抬高,ST,段最少回落,50,。,(2)TnT(I),峰值提前至发病,12h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14h,内。,(3)2h,内胸痛症状显著缓解。,(4),治疗后,2,3h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞,(AVB),或束支传导阻滞突然改进或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述,4,项中，心电图改变和心肌损伤标志物峰值前移最主要。,溶栓疗效评定：,急性心肌梗死的院前治疗,第41页,Company Logo,溶栓治疗主要风险是出血，尤其是颅内出血,(0.9,1.0,),。,65,-77,颅内出血发生在溶栓治疗,24 h,内。表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，个别病例可快速死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血显著预测因子。,急性心肌梗死院前治疗,溶栓出血并发症及其处理,急性心肌梗死的院前治疗,第42页,Company Logo,马上停顿溶栓、抗血小板和抗凝治疗。,影像学检验,(,急诊,CT,或磁共振,),排除颅内出血。,测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化个别凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、,D-,二聚体，并化验血型及交叉配血。,降低颅内压，包含适当控制血压、抬高床头,30,。、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。,必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝药品：,24 h,内每,6,小时给予新鲜冰冻血浆,2 U,；,4 h,内使用过普通肝素患者，推荐用鱼精蛋白中和,(1 mg,鱼精蛋白中和,100 U,普通肝素,),；假如出血时间异常，可输入,6,8 U,血小板。,适当控制血压。,出血一旦发生，应该采取主动办法,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第43页,Company Logo,监测：连续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。,卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症,AMI,患者普通卧床休息,1,3,天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。,建立静脉通道：保持给药路径通畅。,镇痛：应快速给予有效镇痛剂，可给吗啡,3mg,静脉注射，必要时每,5,分钟重复,1,次，总量不宜超出,15mg,。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔,3,分钟静脉注射纳洛酮,0.4mg,（最多,3,次）以拮抗之。,急性心肌梗死院前治疗,普通治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第44页,Company Logo,吸氧：,AMI,患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流百分比失调所致中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。,硝酸甘油：,AMI,患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注,24,48,小时，然后改用口服硝酸酯制剂。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。,饮食和通便：,AMI,患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。全部,AMI,患者均应使用缓泻剂，以预防便秘时排便用力造成心脏破裂或引发心律失常、心力衰竭。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第45页,Company Logo,抗血小板药品,全部,AMI,患者只要无禁忌证均应马上口服,水溶性阿司匹林,或嚼服,肠溶阿司匹林,150,300mg,，继以,100mg,d,长久维持,(I,，,A),不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药品，应给予,氯吡格雷,负荷量,300 mg(I,，,B),。住院期间，全部患者继续服用氯吡格雷,75mg,d(I,，,A),。,GPIIb,a,受体拮抗剂：,静脉溶栓联合,GPIIb,a,受体拮抗剂可提升疗效，但出血并发症增加。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第46页,Company Logo,抗凝剂,普通肝素：已成为,STEMI,溶栓治疗最常见辅助用药，随溶栓制剂不一样，肝素使用方法亦不一样。,rt-PA,为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素,60U,kg(,最大量,4000 U),，继以,12u/kg/h(,最大,1000U,h),，使,APTT,值维持在对照值,1.5,2.0,倍,(,约,50-70 s),，最少应用,48h,。,低分子肝素：因为其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导血小板降低症发生率低等优点，提议可用低分子量肝素代替普通肝案。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第47页,Company Logo,B,受体阻滞剂：,无该药禁忌证时，应于发病后,24 h,内常规口服应用,(I,，,B),。提议口服美托洛尔,25-50mg,次，,1,次,6,8h,，若患者耐受良好，可转换为对应剂量长期有效控释制剂。在较紧急情况下,比如前壁心肌梗死伴猛烈胸痛和,(,或,),高血压者,，若无心力衰竭体征、无低心排血量依据、无心原性休克高危原因,(,如前述,),，亦无其它,B,受体阻滞剂相对禁忌证,(,如前述,),，,可静脉注射,B,受体阻滞剂,(IIa,，,B),，美托洛尔静脉注射剂量为,5mg/,次，,必要时可再给予,l-2,次，继以口服维持。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第48页,Company Logo,血管担心素转换酶抑制剂,(ACEI),和血管担心素受体阻滞剂,(ARB),：,对于合并,LVEF0.40,或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病,STEMI,患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用,(I,，,A),。,发病,24h,后，如无禁忌证，全部,STEMI,患者均应给予,ACEI,长久治疗,(I,，,A),。,假如患者不能耐受,ACEI,，但存在心力衰竭表现，,LVEF0.40,，可考虑给予,ARB(I,，,A),。对前壁心肌梗死，如无低血压,(,收缩压,100mmHg),或明确使用这类药品禁忌证，应尽早口服,ACEI,。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第49页,Company Logo,他汀类药品,:,除调脂作用外，他汀类药品还含有抗炎、改进内皮功效、抑制血小板聚集多效性，所以，全部没有禁忌证,STEMI,患者入院后应尽早开始他汀类药品治疗，且无需考虑胆固醇水平,(I,，,A),。他汀类治疗益处不但见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常冠心病患者。全部心肌梗死后患者都应该使用他汀类药品将低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),水平控制在,2.60 mmol,L,以下。,现有资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类药品治疗能够改进临床预后,。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第50页,Company Logo,一旦右心室梗死合并低血压或休克，主要处理标准是维持右心室前负荷。,应防止使用利尿剂和血管扩张剂,(,比如阿片类、硝酸酯类和,ACEI,ARB),。,主动经静脉扩容治疗对多数患者有效，此时，最好进行血液动力学监测。若补液,1000,ml,血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药,(,比如多巴胺,),。合并房颤时，应快速复律，以确保心房收缩，加强右心室充盈。合并高度,AVB,时，应给予起搏。尽早施行直接,PCI,，快速改进血液动力学状态。如无条件行,PCI,，可行溶栓治疗。,急性心肌梗死院前治疗,特殊情况,急性心肌梗死的院前治疗,第51页,Company Logo,心律失常：,应防止预防性使用利多卡因。,室性早搏：对无症状室性早搏，无需抗心律失常药品治疗。,室性逸搏心律：急性,STEMI,早期常见。除非心率过于迟缓普通不需要特殊处理。,非连续性室速,(,连续时间,30s),和加速性室性自主心律：通常不需要预防性使用抗心律失常药品。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第52页,Company Logo,连续性和,(,或,),血液动力学不稳定室速：发生率,3,，需要抗心律失常药品处理，必要时予,电除颤,治疗。对于无心搏出量室速和室颤需要依据心肺复苏指南进行处理。成功复苏后，需要静脉胺碘酮联合,B,受体阻滞剂治疗。,房颤：多数患者对房颤耐受很好，无需特殊处理。个别患者房颤心室率快会加重心力衰竭，需要即刻处理。,Ic,类抗心律失常药品应禁止使用，首选,胺碘酮,。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第53页,Company Logo,窦性心动过缓解,AVB,：,(1),窦性心动过缓：急性,STEMI(,尤其是下壁心肌梗死,),发病,1h,内常见窦性心动过缓,(9,-25,),，个别患者使用,阿托品,有效。,(2)AVB,：急性,STEMI,时，,AVB,发生率约,7,，连续束支传导阻滞发生率高达,5.3,。,AVB,患者院内和晚期病死率高于房室传导功效正常患者。,病死率增加与广泛心肌损害相关，而非,AVB,本身。,暂时起搏术并不改进远期存活率，但对于症状性心动过缓急性,STEMI,患者仍提议暂时起搏治疗。,急性心肌梗死院前治疗,急性心肌梗死的院前治疗,第54页,Company Logo,急性心肌梗死院前治疗,1.,“,时间就是心肌”“时间就是生命”,2.,缩短时间,开始越早,预后越好,3.,依据患者和医疗单位条件,做出最合理再灌注决议,最坏做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！,总结：,急性心肌梗死的院前治疗,第55页,