爱医资源-昆明医学院麻醉学专业教案.doc

昆明医学院麻醉学专业教案
课程名称：临床麻醉学
课题：门诊手术病人的麻醉
教材： 《临床麻醉学》
章节：第三十四章
年级：麻醉学专业2003级本科
教学课型：理论课 见习课 实验课
教学课时（学时）：2
上课时间（分钟）：80
教学方法：（讲授式 启发式 问题式）课堂教学
教具：多媒体
教师： 教授， 杜斌 副教授， 讲师， 助教
教学目的：
1、了解麻醉前准备；
2、掌握病人选择及麻醉前评估；
3、掌握麻醉选择与麻醉管理。
4、了解术后管理

教学重点及难点：
掌握病人选择及麻醉前评估

教学进程及用时：
第一节 病人选择及麻醉前评估
第二节 麻醉前准备
第三节 掌握麻醉选择与麻醉管理
第四节 术后管理

课堂交流（5分钟）

思考题：

辅助教材：
现代麻醉学（著者，版次，章节，页码，段落）
Anesthesia  Ronald D.Miller

备注
教学进程由授课教师根据情况适时调整

麻醉学专业
2006年 8月 日
第三十四章 门诊手术的麻醉（Outpatient anesthesia） 
门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近10年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（day care surgery）。昼间手术门诊（门诊就诊室和术前候诊室），手术室各项配备设施与住院部手术室完全相同，并且目前已取得较好的效益。美国和加拿大门诊手术量占医院手术总数的29.1%~51.1%,英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。之所以发达国家大力开展门诊手术,除可节省大量医疗费用,可缓解医院床位的紧张,国家可降低新建医院的投资；从病人的角度讲,可显著缓解病人等手术的时间,解除病人住院必须卧床休息的戒律,避免病人与亲属分离,降低交叉性医院性感染的机会外，也与麻醉医师观念的改变、更理想麻醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关，比如作用时间更快，维持较短麻醉镇痛剂以及肌松药的出现大大加速了患者苏醒（Fast Tracking）。鉴于上述优点，目前国外已全面开展入院当天手术业务工作（morning admission surgery）,一般于入院后当天即手术，术后1~2天离院，这样既可充分发挥住院部手术室的利用率，又可避免设置专门的门诊手术室等机构，达到显著节省人力和财礼等方面的投资。
在第51届美国麻醉医师年会上White医师报告，在北美，门诊手术占择期手术的60％，今年可能增加到70％。门诊手术缩短病人与家庭的分离，减少住院发生感染和并发症危险。它比住院病人化验检查少，术后用药少，病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间，能最大效率的利用手术室和恢复室，降低费用。由于微创手术（钥匙孔手术）持续增加，门诊麻醉也在迅速扩展，并已被认定为麻醉的亚专科或分科。
     综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院当天手术业务，既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还有显著的社会和经济效益，值得我国借鉴和提倡。
 术前准备
    许多研究证明，术前2小时饮用各种饮料并不增加残留胃容量，而且饮水能冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。术前限制饮水常使病人烦渴。如下午手术病人，当日晨饮咖啡、茶或果汁可避免焦虑、咖啡因戒断和禁食引起的低血糖等不适，术前1小时可允许病人用少量水服药。肥胖症、糖尿病病人有肺内误吸危险，服用H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量和酸度。术前病人均有不同程度的紧张，由于错误地认为术前使用镇静药会延迟出院，门诊病人一般拒用抗焦虑药。但选用短效苯二氮类和抗交感类药（β阻滞药、α2受体激动剂），不仅可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，对门诊小手术也不会延长恢复时间。最近有报道，静脉给咪达唑仑或地西泮乳剂2.5～7.5 mg可改善门诊手术转归。
 麻醉方法
    全麻、区域麻醉和局部麻醉等均可用于门诊手术。麻醉方法的选择取决于病人和手术因素。全麻是最常用的麻醉方法。现有快速显效、能预知作用时间、无蓄积和副作用少的麻醉剂。肌松剂、镇静剂可安全用于门诊短小手术，也适用于长时间复杂手术。成人和年长儿近年常选用丙泊酚诱导。它分布迅速、消除半衰期短、苏醒快，且苏醒期常有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐（PONV）。与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好，与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。较新的卤化醚化合物如七氟醚、地氟醚，血气溶解度显著降低，临床作用迅速、消失快，术中稳定血液动力学更佳。静滴丙泊酚维持麻醉虽可提高恢复质量（如减少PONV），但尚未证明比七氟醚或地氟醚苏醒快、出院早。新型挥发性麻醉药与小剂量雷米芬太尼0.04 μg/kg/min～0.08 μg/kg/min合用，更有利于快通道。肌松药是平衡麻醉的基本成分，短效非去极化肌松药米库氯胺和rapacuronium在门诊短小手术中使用多不需逆转，可避免使用新斯的明－格隆溴胺，减少术后不适发生率，也无琥珀胆碱肌痛等不良反应。门诊短小手术可使用面罩或口咽通气道，喉罩（LMA）和口咽气囊通气道（COPA）较面罩和口咽通气道通畅，术后咽痛发生率较气管插管低，既减少麻醉药用量及麻醉诱导和苏醒期的血液动力学变化，也不用肌松药及肌松拮抗药，有利于快通道，但仍以气管插管最安全。
    监护麻醉（MAC）
即局麻辅助静脉镇静药，近年使用率增加。MAC可避免麻醉常见不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。如局麻时静注咪达唑仑2 mg与丙泊酚25 μg/kg/min～75 μg/kg/min，证明有显著增强遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒。小剂量丙泊酚静滴也可达到满意的镇静状态。它调节灵活、苏醒快、出院早，与雷米芬太尼0.25 μg/kg/min和（或）0.05 μg/kg/min～0.10 μg/kg/min合用更好。在充分镇静、遗忘、抗焦虑等辅助下，许多病人可用局麻代替全麻或区域麻醉。与MAC－样，局麻复合神经阻滞麻醉也可提高门诊手术的灵活性，外周神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。蛛网膜下腔阻滞麻醉操作简便，效果确切，可减少费用和辅助用药。年轻病人常出现硬膜穿通后头痛（PDPE），但使用细笔尖式穿剌针后发生率显著减少。椎管内麻醉后体位性低血压、不能行走和排便无力等残余阻滞作用是限制其广泛使用的主要原因。小剂量局麻与阿片药复合剂（如利多卡因25 mg，芬太尼25 μg或舒芬太尼5 μg）可加速蛛网膜下腔阻滞麻醉后的恢复。
    快通道概念
    门诊手术麻醉要求快速安全，无术后并发症。如果精确滴定短效麻醉药，使病人从手术室直接进入2级恢复室，不经过1级加强恢复室（PACU），称为快通道。这样可节约费用，加快恢复，病人术后不再处于深镇静状态，不仅呼吸道梗塞、血液动力学波动的危险随之减少，也减少了重症监护。新型短效麻醉药及双频电脑监测仪（EEG－BIS）等有利于快通道。预防性使用非阿片类止痛药，如局麻药、非皮质类固醇类抗炎药、对乙酰氨基酚等解热镇痛药和止吐药（氟哌利多0.625 mg和地塞米松4 mg静注，重危病人可加服5－HT3拮抗剂），可减少术后不良反应，促进早期恢复。
 术后镇痛
    门诊病人可用不同方法有效控制术后疼痛，如口服布洛芬、对乙酰氨基酚和可待因；中重度疼痛用短效阿片类药，但阿片类药增加POVN，并可能延迟出院。非皮质类固醇类抗炎药双氯芬酸钠和酮咯酸最近使用增加，它可减少阿片类药的使用而提前出院。但对比显示，价格较低的布洛芬和萘普生并不比酮咯酸差，对乙酰氨基酚40 mg/kg～60 mg/kg在价格－效能比方面更好。MAC术后伤口浸润或点滴局麻药可改善下腰部、四肢、腹腔镜手术后镇痛，腹腔镜术后肩痛可在膈下用局麻药点滴止痛。膝关节镜手术时向关节腔内注入0.5％布比卡因30 ml，不仅可减少术后阿片类药用量，还可早期活动，提前出院。关节腔内加用吗啡1 mg～2 mg，酮咯酸15 mg～30 mg或可乐定0.1 mg～0.2 mg效果更好。为提高术后镇痛效能，还有皮下自控镇痛，经皮电离子透入疗法等。
一、          病人的选择
  主要从两个方面进行选择，一方面是病人的健康状态（ASA I-II），另一方面是询问病史。
Please answer the following questions: (NO   Yes)

Have you had anything to eat or drink in the last 4 hrs?
Have you had any previous operations?
Will you go home alone?
Have you ,or anybody in your family,ever had any problems with general anaesthetics?
Do you have a cough or a cold?
Have you had any serious illnesses in the past?
Do you suffer with heart disease or high blood pressure?
Do you ankles swell?
Do you get breathless or have chest pain on exercise or at night
Do you have asthma or bronchitis?
Do you smoke?
Do you have epilepsy?
Do you have diabetes?
Do you suffer from anaemia, bruise easily or bleed excessively?
Do you drink excessive amounts of alcohol?
Have you ever had liver disease or been jaundiced?
Are you allergic to anything, including Elastoplast?
Are you taking any drugs or medication from your GP?
Do you have any loose or false teeth?
Do you usually wear contact lenses?
If female, are you pregnant?

一般讲不适合行门诊手术的病人
1，儿童
（1）       小于36周的早产儿
（2）       患呼吸系统疾患的患儿
（3）       伴心血管系统疾病的患儿
2，成人
（1）       ASAIII-IV级病人
（2）       伴有明显呼吸系统疾患的肥胖病人
（3）       复杂手术术后需行镇痛者
（4）       伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人
二、          术前准备
1、              禁食
                    小儿术前禁食标准（h）
年龄                  奶/固体                    清亮液体
〈6个月                  4                          3
 6-36个月                6                          3
〉36个月                 8                          3

2、              术前用药
  （1）抗胆碱能药    （2）预防误吸（H2-受体拮抗剂、甲氧氯普铵、非特异性抗酸药）
三、          麻醉方法
   1、全身麻醉      2、区域阻滞麻醉   3、周围神经阻滞
四、          术后管理
1、              出院标准
（1）       手术 部位无明显肿胀、出血
（2）       生命体征平稳
（3）       能口服饮料而不伴恶心、呕吐
（4）       能下地行走
（5）       能用口服镇痛药控制疼痛
（6）       尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿
2、              出院医嘱
（1）       饮食：从清亮液体开始，逐步过渡到正常饮食
（2）       用药医嘱，包括口服止疼药
（3）       留下电话号码，以便随访麻醉的情况及对并发症的处理