营养与代谢性疾病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,营养与代谢性疾病,营养与代谢性疾病,第1页,痛风,(,Gout),高尿酸血症,(,Hyperuricemia),定义,嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄降低所引发一组疾病,表现,高尿酸血症,重复发作急性单关节炎,痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾,痛风性肾实质病变,营养与代谢性疾病,第2页,流行病学,世界各国发病率差异显著,欧美地域 高尿酸血症,2%-18%,，痛风,0.2%-1.7%,南太平洋土著人群,Nauru,高尿酸血症,64%,美国 痛风,0.275%,（,80,年代）,0.925%,（,年）,英国 痛风,1.19%,（,1990,年）,1.4%,（,1999,年）,亚洲地域 日本 高尿酸血症,3.5%,（,1991,年）,4.5%,（,年）,我国发病率,1948,年首次汇报,2,例痛风,高尿酸血症,1.4%,（,1980,年）,10%,（,年）,痛风,0.2%,（,1992,年）,0.34%,（,1997,年）,0.9%,（,年）,营养与代谢性疾病,第3页,流行病学,性别与年纪,大个别在,30-70,岁之间，最高发病年纪组男性在,50-59,岁，女性在,50,岁以后。,“重男轻女”男女百分比为,20,：,1,，女性绝经后发病率（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄）,种族与遗传,我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。,原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型。,营养与代谢性疾病,第4页,流行病学,饮食,高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）尿酸合成,血尿酸浓度,饥饿诱发血浆乙酰乙酸和,羟丁酸,豆制品误解：我国和日本学者测试豆制品嘌呤不太高，且常吃豆制品出家人极少有痛风，故无需禁食豆类，可少许食用。,营养与代谢性疾病,第5页,流行病学,体重,呈显著相关。男性病人肥胖发生率为,9.1%-16.3%,。高尿酸血症中消瘦者仅占,2.6%,。,肥胖雄激素和,ACTH,（促肾上腺皮质激素）抑制尿酸排泄,营养与代谢性疾病,第6页,流行病学,职业,常见于脑力劳动者,易感疾病,高尿酸血症患者高血压发生率,8.1%-13.6%,DM,发生率,5.1%-15.74%,高脂血症,32%-66.5%,冠心病,3.2%-6.3%,脑梗塞,0.46%,痛风合并高血压者为,27.9%,，,DM,及,IGT 22.1%,高脂血症,27.5%,冠心病,22.1%,脑梗塞,0.68%,肥胖,16.1%,营养与代谢性疾病,第7页,流行病学,地域与环境,不一样国家和地域患病率不一样。新西兰,Maori,族和库克岛,Pukapukans,族患病率分别为,10.4%,和,5.3%,Nauru,男性,64%,有高尿酸血症,地域差可能与膳食结构和生活方式不一样相关。,高原缺氧地域：,缺氧红细胞,RBC,内,HGPRT,、,PRPP,及,APRT,等功效紊乱内源性嘌呤产生过多血尿酸水平,缺氧血中乳酸 血液偏酸性 尿酸沉积,营养与代谢性疾病,第8页,发病机制,嘌呤核苷酸代谢,食物核蛋白,蛋白质,核酸,单核苷酸,肠核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,尿酸,补救合成,进 入,水解,嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中,营养与代谢性疾病,第9页,嘌呤核苷酸结构,GMP,AMP,营养与代谢性疾病,第10页,核苷酸生理功效,核酸合成原料,为机体提供能量,辅酶或辅基组成成份,参加物质代谢与生理调整,营养与代谢性疾病,第11页,嘌呤核苷酸合成代谢,从头合成路径,(de novo synthesis pathway),补救合成路径,(salvage synthesis pathway),营养与代谢性疾病,第12页,嘌呤核苷酸合成代谢,嘌呤核苷酸从头合成,1.,定义,嘌呤核苷酸从头合成路径是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸路径。,2.,合成部位,肝,是体内,从头合成嘌呤,核苷酸主要器官，其次是,小肠,和,胸腺,，而,脑、骨髓,则无法进行此合成路径。,营养与代谢性疾病,第13页,R-5-P,（5-,磷酸核糖）,ATP,AMP,PRPP,合成酶,PP-1-R-5-P,（,磷酸核糖焦磷酸）,在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳单位、二氧化碳及天冬氨酸逐步参加下,IMP,AMP,GMP,H,2,N-1-R-5-P,（5,-,磷酸核糖胺）,谷氨酰胺,谷氨酸,酰胺转移酶,营养与代谢性疾病,第14页,（,1,）,IMP,生成,营养与代谢性疾病,第15页,腺苷酸代琥珀酸合成酶,IMP,脱氢酶,腺苷酸代琥珀酸裂解酶,GMP,合成酶,（,2,）,AMP,和,GMP,生成,营养与代谢性疾病,第16页,AMP,ADP,ATP,ADP,ATP,腺苷激酶,ADP,ATP,激酶,GMP,GDP,GTP,ADP,ATP,鸟苷激酶,ADP,ATP,激酶,（,3,）,ATP,和,GTP,生成,营养与代谢性疾病,第17页,利用体内游离嘌呤或嘌呤核苷，经过简单反应，合成嘌呤核苷酸过程，称为补救合成（或重新利用）路径。,嘌呤核苷酸合成代谢,1.,定义,嘌呤核苷酸补救合成,营养与代谢性疾病,第18页,腺嘌呤磷酸核糖转移酶,(adenine phosphoribosyl transferase,APRT,),次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT,),腺苷激酶,(adenosine kinase),2.,参加补救合成酶,营养与代谢性疾病,第19页,腺嘌呤+,PRPP,AMP,+,PPi,APRT,次黄嘌呤,+,PRPP,IMP,+,PPi,HGPRT,鸟嘌呤,+,PRPP,HGPRT,GMP,+,PPi,3.,合成过程,腺嘌呤核苷,腺苷激酶,ATP,ADP,AMP,营养与代谢性疾病,第20页,嘌呤核苷酸分解代谢,核苷酸,核苷,核苷酸酶,Pi,核苷磷酸化酶,碱基,1-磷酸核糖,营养与代谢性疾病,第21页,嘌呤碱最终,代谢产物,AMP,GMP,H,（次黄嘌呤）,G,X,（黄嘌呤）,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,营养与代谢性疾病,第22页,人体尿酸起源,食物,富含嘌呤核蛋白分解产生(20%),体内氨基酸,核苷酸,等小分子化合物,内源性代谢路径产生(80%),内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更主要,！,营养与代谢性疾病,第23页,高尿酸血症发生机制,生成增多,在原发性痛风中不足,20%,。,内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶调控发生异常，即可发生血尿酸增多或降低。,致尿酸增多主要有,PRS,亢进症、,HGPRT,缺乏症、,APRT,缺乏症。,排泄降低,原发性痛风中占,80%-90%,肾小管对尿酸盐分泌，重吸收,营养与代谢性疾病,第24页,痛风发生机制,高尿酸血症者有,10%-20%,发生痛风,尿酸在体液中处于过饱和状态尿酸盐结晶、沉积反应性关节炎或（和）痛风石疾病,普通,416.2mmpl/L(7.0mg/dl),致过饱和,雌激素、温度、,H,+,浓度可促进尿酸游离,营养与代谢性疾病,第25页,新观点,过去,尿酸是嘌呤分解代谢,废物,近期,尿酸是内源性,抗氧化剂,尿酸与动脉硬化：,法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒相关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能含有抑制动脉硬化作用。,尿酸与活性氧：,尿酸能去除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替换它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是因为这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。,尿酸与癌症：,尿酸含有抗氧化、预防细胞突变作用。有些人认为尿酸可抑制机体癌细胞发生。,营养与代谢性疾病,第26页,病 因,遗传原因,环境原因,疾病,肥胖、高血压、慢性肾衰、,糖尿病酮症酸中毒、白血病,药品,利尿剂、水杨酸,其它,猛烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗,营养与代谢性疾病,第27页,痛风临床表现,自然病程经历四阶段,无症状高尿酸血症,急性痛风性关节炎,间歇期,痛风石与慢性痛风性关节炎,营养与代谢性疾病,第28页,高尿酸血症,男性,416mol/L(70mg/L),女性,357mol/L(60mg/L),不是一个独立疾病,伴随血尿酸浓度增高，发展成为痛风趋势越高,痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束,营养与代谢性疾病,第29页,高尿酸血症,男性血尿酸（,mol/L,）水平与痛风发病率关系（,%,）,血尿酸,595,发病率,0.8,0.9,4.1,8.4,43.2,70.2,营养与代谢性疾病,第30页,急性痛风性关节炎,最常见首发症状,骤然起病，常发生于第一跖趾,几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛,疼痛高峰在,24-48,小时，连续数小时至数日,有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗,急性发作若治疗不妥，关节炎可迁延不愈或转移到其它关节,营养与代谢性疾病,第31页,急性痛风性关节炎,营养与代谢性疾病,第32页,间歇期,两次发作之间，大多数第二次发作在,6,个月到,2,年之间,未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症连续时间延长，受累关节数目增加,营养与代谢性疾病,第33页,痛风石与慢性痛风性关节炎,未经治疗患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需,3-42,年不等，平均为,11.6,年,痛风石沉积与高尿酸血症程度或时间正相关,为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长久不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶,关键为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、上皮肉芽肿纤维增生）,经典部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏,侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功效障碍,营养与代谢性疾病,第34页,营养与代谢性疾病,第35页,痛风肾脏病变,高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引发肾脏病变,20%,痛风患者有慢性进展迟缓肾脏病,与病程长短及治疗好坏有直接关系,临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质血症及尿毒症,可逆性，早期诊疗并治疗恰当可使病变减轻或停顿发展,营养与代谢性疾病,第36页,肾结石,尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大结石,原发性痛风中约有,20%,有尿酸结石,男性多于女性,表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛,常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染,营养与代谢性疾病,第37页,营养与代谢性疾病,第38页,痛风诊疗,血尿酸男性,416mol/L(70mg/L),女性,357mol/L(60mg/L),有痛风石,关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积,有两次以上发作,有经典关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）,用秋水仙碱治疗，48小时内缓解,营养与代谢性疾病,第39页,痛风症药品治疗机制,营养与代谢性疾病,第40页,营养治疗,(1),保持适宜体重 防止超重或肥胖,肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立危险原因,美国麻省,Framingham,研究资料表明,男子体重 10%,血,uric acid 19.6mmol/L,血,GS 0.14mmol/L,血,TC 0.292mmol/L,营养与代谢性疾病,第41页,保持适宜体重 防止超重或肥胖,注意点,减轻体重应循序渐进，切忌过快，不然机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸,热能供给,20-25,kcal/kg,d,与当前实际摄入相比,相距不大 一步到位；相距甚大 分步到位,每阶段降低500,kcal,营养治疗,(2),营养与代谢性疾病,第42页,多食碱性食物，确保液体入量充分,尿液,PH,与尿酸盐溶解度,PH=5,溶解60,mg/min,PH=6,溶解220,mg/min,碱性食物：,含较多,Na,+,、K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,体内氧化 碱性离子,蛋白质含量甚微,蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜,多饮白开水-3000,ml(,夜间应补充,),营养治疗,(3),营养与代谢性疾病,第43页,营养与代谢性疾病,第44页,合理饮食结构,总能量限制前提下,Pro 10-15%,Fat 20-30%,CHO 55-65%,营养治疗,(4),充分碳水化合物可预防组织分解和产生酮体！,营养与代谢性疾病,第45页,防止饮酒,营养治疗,(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒与饥饿同时存在,痛风急性发作诱因,肾小管排泌尿酸,营养与代谢性疾病,第46页,营养与代谢性疾病,第47页,建立良好饮食习惯,切忌暴饮暴食(脂肪、蛋白质摄入,),切忌随意漏食(饥饿、酮体 ),营养治疗,(6),营养与代谢性疾病,第48页,防止高嘌呤食物,外源性尿酸占体内总尿酸20%,内源性尿酸占体内总尿酸80%,药品治疗进展,已不提倡长久采取严格限制嘌呤膳食,营养治疗,(7),营养与代谢性疾病,第49页,食物中嘌呤含量分类,(1),I,含嘌呤较少食物(75,mg/100g),谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干,蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、,菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等,畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉,鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、,干果类：花生、杏仁、核桃、,腰果、栗子、莲子等,、糖及糖果,植物油、动物油,蛋类：鸡蛋、鸭蛋,乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪,水果类：包含各种水果,各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,营养与代谢性疾病,第50页,II,含嘌呤较高食物(75-100,mg/100g),肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌,畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡,鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜,其它：扁豆,III,含嘌呤高食物(150-1000,mg/100g),豆类：黄豆、发芽豆,畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑,其它：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼,食物中嘌呤含量分类,(2),营养与代谢性疾病,第51页,营养与代谢性疾病,第52页,痛风治疗,急性期,嘌呤摄入150,mg/d,选取第一类含嘌呤少食物,缓解期,可增加第二类食物但肉类120,g/d,(,尤其一餐不要进食过多,),不论急或缓解期，均应防止进食第三类食物,注：正常人嘌呤摄入量600-1000,mg/d,营养与代谢性疾病,第53页,注意药品与营养素之间关系,不宜应用降低尿酸排泄药品,除满足,DRIs,要求外，不宜长久大量补充维生素,营养与代谢性疾病,第54页,慢性高尿酸血症肾病,中重度肾功效不全应给予低蛋白饮食,蛋白质 0.6,g/kg,d,优质蛋白 0.35,g/kg,d,无肥胖热能应充分 30-35,kcal,/kg,d,营养与代谢性疾病,第55页,