医学影像学(肝胆胰脾泌尿系).doc

《医学影像学》讲稿
肝、胆、胰、脾
第一节 肝
一、肝脏影像学检查的目的：①确定肝内占位性病变并提出定性、定位诊断。②鉴别右上腹肿块的来源，以及与周围邻近组织器官的关系。③了解肝的结构和其他病变的原因及程度，如门静脉高压，肝静脉淤血等。
二、采用实时超声显像仪，探头频率3.5-5.0MHz。检查肝血管时用彩色多普勒血流显像仪。正常肝实质为均匀分布的细小光点，中等回声。肝内管道结构呈树状分布，肝内胆管与门静脉伴行，肝内动脉一般难以显示。彩色多普勒检查可以检查肝动脉、肝静脉和门静脉的血流。
三、疾病诊断
（一） 肝脓肿（hepatic abscess）：
1． 临床与病理：肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，可单发或多发，临床症状主要有发热、肝肿大和肝区疼痛。
2． 声像图表现：
① 早期肝脓肿：肝内局部出现低回声区，其内回声不均匀，或呈等回声光团，边界欠清晰，边缘不规则，或有由周边开始液化所致的无回声环。
② 液化不全肝脓肿：脓肿呈无回声区，或称液性暗区，边缘不光滑。无回声区见较多粗回声光点，分布不均匀，伴有后方回声增强。
③ 典型肝脓肿：脓肿无回声区边界清晰，切面常呈圆形或类圆形、伴后方回声增强效应，内有细小光点回声。
（二） 肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of the liver）：
1. 临床与病理：本病是一种血管的先天性畸形，为常见的肝脏良性肿瘤，多无症状，瘤体大小不一，可单发或多发，病理上，瘤体由血窦组成。
2. 声像图表现：
① 肝内可见单个或多个圆形或椭圆形或分叶状、结节状回声。
② 以高回声多见，其内部回声呈筛孔状。
③ 病灶后方常可出丙回声增强效应。
④ 彩色多普勒检查病灶内及周边血流不丰富，有时频谱多普勒可探及静脉频谱。
（三） 原发性肝癌
1． 组织学上90%以上为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma），还有胆管细胞癌和混合型肝癌共三类。多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。大体病理分为巨块型、结节型和弥漫型。
2． 声像图表现：
① 肝内出现肿块图像，边界清或不清，外周可见声晕。
② 内部回声可分为：低回声型、等回声型、高回声型、混合回声型和弥漫型。
③ 肿块继发征象，肿瘤边缘血管受压、变窄、闭塞或移位，门静脉、肝静脉及下腔静脉内可有癌栓形成。
④ 彩色多普勒检查肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流信号，频谱显示为高流速高阻力型。
⑤ 常合并肝硬化声像图表现。
（四） 转移性肝癌
1． 临床与病理：转移性肝癌（secondary tumor of the liver）以消化道和胰腺肿瘤来源多见。常需结合临床诊断。
2． 声像图表现：
① 特征性表现：“牛眼征”或“靶环征”。
② 部分转移性肝癌与原发性肝癌之间有较明显差别，部分则相似。因此需结合病史。
（五） 肝囊肿（hepatic cyst）
1． 临床与病理：是一种生长缓慢、病程长的良性病变，可为单发，也可为多发。
2． 声像图表现：
① 肝脏内可见一圆形或椭圆形的液性暗区，壁薄，边界清晰。
② 后方回声增强。
③ 部分囊肿内可见分隔光带（多房性囊肿）。
④ 较大时压迫邻近组织。
⑤ 囊肿合并感染时，内可见光点回声。
（六） 肝棘球蚴病（echinococcosis of the liver）
1． 临床与病理：肝棘球蚴病是棘球绦虫的幼虫寄生在人体所致的寄生虫病，在我国西北各省、内蒙古、西藏等地区的发病率比较高。有两种类型：一种是细粒棘球蚴病所致，称肝包虫囊肿病；另一种是由泡状棘球蚴病所致，称泡型棘球蚴病。
2． 声像图表现：
① 肝包虫囊肿，有单囊型、多囊型（大囊包小囊）、混合型、囊壁钙化型。
② 泡型棘球蚴病表现为实质性高回声，形态不规则，周围界限不清，其内回声不均匀，有钙化高回声。病灶分为局灶型、弥漫结节型、巨块型和坏死液化型。
（七） 肝硬化（cirrhosis of liver）
1． 临床与病理：多由病毒性肝炎引起，某些毒物中毒、营养缺乏、胆道阻塞和血吸虫病也是造成肝硬化的原因。肝硬化早期，肝体积多增大，质地稍硬；晚期肝体积缩小，质地硬，表面呈结节状，可伴有门静脉高压。
2． 声像图表现：
① 肝脏切面形态失常，肝缘角变钝和肝叶比例失调。
② 肝表面不光滑，呈锯齿状或波浪状。
③ 肝内回声弥漫性增强、增粗，欠均匀。
④ 门静脉高压征象，门静脉和脾静脉增粗、脾肿大、腹水、侧支循环开放。
⑤ 彩色多普勒示门静脉血流速度减慢、频谱低平。

第二节 胆
一、 检查技术：检查前需禁食8小时以上，最好在晨间空腹检查。
二、 影像观察：正常的胆囊纵切面呈梨形或长茄形，壁光滑，腔清晰，后壁和后方回声增强。可显示胆囊颈、体和底部。
三、 疾病诊断
（一） 胆石症（gall stone）
1． 临床与病理：常引起右上腹疼痛和黄疸症状，依位置不同分为胆囊结肝外胆管结石、肝内胆管结石和复合结石。胆石的主要成分为胆色素和胆固醇，有时含有钙盐。
2． 声像图表现：
① 胆囊内探及高回声光点、光团。
② 后伴声影。
③ 随体位改变而移动。
（二）胆囊炎
1． 临床与病理：临床分为急性和慢性。是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起，病理学表现为胆囊粘膜充血水肿、胆囊增大、囊壁增厚等，严重者可出现并发症。慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可为原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理改变为纤维组织增生和慢性炎细胞浸润，使囊壁增厚，肌肉组织萎缩，使胆囊收缩功能减退。
2． 声像图表现：
（1） 急性胆囊炎：
① 胆囊体积增大。
② 胆囊壁弥漫性增厚，超过3mm，有时呈“双边影”。
③ 胆囊腔内可见光点回声，后方无声影。
④ 合并结石时，胆囊可见结石光团，后伴声影。
⑤ 脂餐试验胆囊收缩功能差或丧失。
（2） 慢性胆囊炎：
① 常与结石并发，可见结石光团。
② 胆囊体积多缩小或正常。
③ 胆囊壁增厚，回声增强，边缘粗糙。
④ 胆囊萎缩时胆囊内无回声区消失。
⑤ 脂餐试验胆囊收缩功能不良。
（三） 胆囊癌
1． 临床与病理：原发性胆囊癌较少见，85%为腺癌，其余为鳞状上皮癌及类癌。腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。约70%的胆囊癌合并有胆囊结石。
2． 声像图表现：
① 隆起型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状、蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凹凸不平，内部呈低回声或不均匀回声。
② 厚壁型：胆囊壁呈不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈、体部明显。
③ 混合型：同时具备上述两种表现。
④ 实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，充满低回声或不均质的实质肿块回声。合并结石时，可见强光团及后方声影。
（四） 胆管癌
1． 临床与病理：多发生在较大胆管，病理以腺癌最多见，其次为鳞癌。肿瘤形态可分为浸润型、结节型及乳头型。
2． 声像图表现：
① 在扩张的胆管远侧显示肿块图像,呈乳头状,后方无声影。
② 肿块与胆管壁无分界。
③ 有时表现为胆管壁突然狭窄或截断，无明显肿块显示为浸润型。
④ 间接征象为病变以上胆管明显扩张；肝门淋巴结肿大；肝内转移灶。
（五） 先天性胆总管扩张症
1． 临床与病理：Caroli病（先天性肝内胆管扩张症），特点是肝内胆管囊状扩张，可合并结石及胆管炎，还可并发海绵肾及胰腺囊性变。胆总管囊肿分为囊肿型-Ⅰ型：肝门部的囊性扩张，全并有肝内胆管扩张；憩室型-Ⅱ型：发生在胆总管外侧壁的先天性憩室；膨出型-Ⅲ型：胆总管局限膨出到十二指肠内。
2． 声像图表现：
① Caroli病主要表现为沿肝内胆管的多个圆形或梭形无回声暗区，与胆管相通。
② 胆总管部位出现局限性扩张的无回声暗区，呈圆形或梭形。
③ 可显示暗区近肝侧的胆管一般无扩张，并与之相通。
④ 常合并有结石、胆管炎。

第三节 胰

一、 检查技术：禁食8小时以上；可取半卧位或坐位；可饮水充盈胃作透声窗。
二、 影像观察：胰腺分为胰头、胰体、胰尾。胰管大于2mm应考虑胰管增粗。
三、 疾病诊断：
（一） 急性胰腺炎（acute pancreatitis）
1． 临床与病理：病因包括代谢性、机械性、药物性、血管性及感染性等方面。在我国主要为胆系疾病所继发，其次为酒精性。由于某种病因使胰管发生暂时性或永久性的阻断，突然使胰酶释放入邻近的间质组织，从而导致发病。病理上分：①急性间质性（即所谓水肿性）胰腺炎，仅显示轻的胰腺水肿和细胞浸润，胰腺体积可以比正常大到3倍；②坏死性胰腺炎，胰腺实质、邻近胰腺组织发生严重的脂肪坏死、出血、液化，其筋膜可以增厚；③出血性胰腺炎，出血十分明显，伴有脂肪坏死；④化脓性胰腺炎，胰腺有化脓及脓肿形成。
2． 声像图表现
① 胰腺体积增大、增厚。
② 多为弥漫性，边界不清。
③ 回声减低。
（二） 慢性胰腺炎（Chronic pancreatitis）
1． 临床与病理：病因尚未明确，病理上胰腺常有一定纤维组织增生，有钙化或结石形成。
2． 声像图表现：
① 胰腺体积增大，有时可缩小。
② 与周围组织分界欠清。
③ 内部回声增强。
④ 主胰管多扩张。
⑤ 有时可合并胰管内小结石。
（三） 胰腺癌(Pancreatic carcinoma)
1． 临床与病理：临床表现为进行性阻塞性黄疸、疼痛和上腹部包块等。
2． 声像图表现：
① 胰腺局限性增大，内可见肿物。
② 内部多呈低回声。
③ 肿瘤的外压症状，包括阻塞性黄疸，血管移位等。

第四节 脾

一、 检查技术：于左侧第9-11肋间隙，腋中、后线部位进行肋间斜切扫查，观察脾厚度，实质及脾内血管等情况。
二、 影像观察：正常脾外形呈半月形。正常脾厚度小于4cm，长度小于11cm，脾静脉小于0.8cm。
三、 疾病诊断：
（一） 脾破裂（splenic rupture）
１． 临床与病理：脾为最易发生外伤的器官，可发生在脾包膜下、脾实质内和脾周围出血。
２． 声像图表现：
① 脾包膜下出血时脾包膜下可见长形无回声区。
② 脾破裂时脾增大，形态失常，包膜回声中断。
③ 脾实质破裂时脾内可见异常回声团块。
④ 脾周血肿时显示脾周低回声带。
⑤ 腹腔内积血。
（二） 脾肿瘤(splenic tumor)
１． 临床与病理：少见，良性以血管瘤多见，恶性以淋巴瘤多见。
２． 声像图表现：
① 脾海绵状血管瘤：显示境界清楚的高回声光团，边缘清晰，内部一般无血流显示。
② 脾恶性淋巴瘤：脾弥漫性增大，实质内可见单个或多个低回声结节，有时融合在一起。
（三） 脾脓肿（splenic abscess）
１． 临床与病理：由脾周围器官感染直接波及或经淋巴、血行感染可致脾脓肿，亦可是脾梗死的并发症。
２． 声像图表现：
① 脾轻至中度增大。
② 脾内出现无回声区，周边有较高回声带环绕。
③ 无回声暗区内光团、光点回声。
④ 抗感染治疗后有所缩小。
（四） 脾囊肿(splenic cyst)
１． 临床与病理：可分为先天性和后天性，真性和假性。
２． 声像图表现：
① 单纯性囊肿：脾实质内无回声暗区，壁光滑，边界清，后方回声增强。
② 多囊脾：示脾实质内多个大小不等、互不连通的无回声区，呈圆形，多合并多囊肝、多囊肾等。
（五） 脾梗死（splenic infarction）
１． 临床与病理：常见于左心系统血栓脱落，脾周围器官的肿瘤和类症引起脾动脉血栓并脱落，某些血液病和淤血性脾肿大等。大多数脾梗死并无症状。
２． 声像图表现：脾实质内显示单个或多个楔形或不规则低回声区，楔形底部朝向脾包膜。

第四章 泌尿系统与肾上腺
第一节 肾与输尿管
一、 检查技术：选用线阵或凸阵式探头，频率3.5MHz。
二、 影像分析：①肾实质回声异常；②肾窦回声异常。
三、 疾病诊断：
（一） 肾和输尿管结石（renal and ureteral stone）
1． 临床与病理：典型临床表现为下腹部和会阴部的放射性疼痛及血尿。梗阻可造成积水。结石成分包括草酸钙、磷酸钙、尿酸盐、胱氨酸盐等。
2． 声像图表现：
① 均显示为强回声光团，后方伴声影。
② 有的可见肾盏局部扩张或肾、输尿管不同程度的积水。
（二） 肾与输尿管结核（renal tuberculosis）
1． 临床与病理：多为继发性，临床表现为尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦、乏力和低热等症状。
2． 声像图表现：
① 肾盂扩张型。
② 干酪空洞型。
③ 结核脓疡型。
④ 纤维硬化型。
⑤ 钙化型。
（三） 肾癌
1. 临床与病理：肾癌是最常见的肾恶性肿瘤，主要发生在中老年，男性多于女性。临床典型表现为无痛性血尿，有时可触及肿块，多见于肾上极或下极。肿瘤周围可有假包膜，表面血管丰富。切面呈实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化。晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内瘤栓。
2. 声像图表现：肾表面有隆起，肿块边缘不光整，呈强弱不等回声或混合性回声，可有坏死、囊变所致的液性暗区。血管内瘤栓致腔内有散在或稀疏回声；淋巴结转移呈低回声结节，围绕肾动脉和主动脉周围。
（四） 肾血管平滑肌脂肪瘤
1． 临床与病理：血管平滑肌脂肪瘤是肾脏较为常见的良性肿瘤。常见于中年女性；由平滑肌、血管和脂肪组织构成，其比例有很大差异。
2． 声像图表现：表现为肾实质内高回声肿志块，可回声不均，肿块边界清晰。CDFI在较大肿块的周边或内部有短线状动脉血流信号。
（五） 肾盂癌
1． 临床与病理：占恶性肿瘤的8%—12%，好发于40岁以上男性。典型临床表现为无痛性全程血尿，大的肿瘤或有肾积水时可触及肿物。病理上移行细胞癌占80%—90%，常呈乳头状生长，又称乳头状癌。肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。
2． 声像图表现：表现为肾窦区肿块，周围肾窦脂肪受压、分离、变薄或消失。肿块呈低回声。
（六） 肾囊肿与多囊肾
1． 临床与病理：肾囊肿有多种类型，其中最常见的是单纯性肾囊肿，临床上多无症状，病理上，单纯性肾囊肿(simple renal cyst)为一薄壁充液的囊肿，可单发或多发，多囊肾(polycystic renal disease)为遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝或多囊脾。临床表现为腹部肿块、血尿、高血压，晚期出现尿毒症。病理上双肾布满大小不等的多发囊肿。
2． 声像图表现：
① 单纯性肾囊肿：表现为肾区单发或多发类圆形液性暗区，边缘光滑，后方回声增强。
② 多囊肾：双肾体积明显增大，双肾布满大小不等的囊性暗区，多数正常的肾皮质组织显示不清。
肾多发性囊肿与多囊肾的区别：多囊肾的囊肿较多，且除了囊肿外分辨不清正常的肾组织，其它的组织回声增强，高于正常的肝、脾回声；但肾多发性囊肿可分辨出正常的肾实质。
（七） 肾与输尿管先天异常
1． 肾盂、输尿管的重复畸形（double pelvis and ureter）
2． 异位肾(ectopic kidney)
3． 肾缺如
4． 马蹄肾(horse-shoe kidney)

第二节 膀 胱
一、 检查技术：可用经腹探头和经直肠探头，用经腹探头时需充盈膀胱。
二、 影像观察：正常膀胱腔内清晰，壁光滑、连续。
三、 疾病诊断
（一） 膀胱结石（bladder stone）
1． 临床与病理：主要见于男性，分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者由肾结石下降而成。临床表现为排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等。
2． 声像图表现：
① 膀胱区强回声光团。
② 后方伴声影。
③ 可随体位改变而移动。
（二） 膀胱炎（cystitis）
1． 临床与病理：可为结核性或细菌性，前者为肾、输尿管结核蔓延至膀胱，后者好发于女性。
2． 声像图表现：
① 膀胱壁可出现增厚，出现膀胱挛缩。
② 膀胱小梁形成。
③ 可出现膀胱憩室。
（三） 膀胱肿瘤（bladder tumor）
1． 临床与病理：膀胱肿瘤居泌尿系肿瘤首位，常见于40岁以上男性，好发于膀胱三角区。临床表现无痛性血尿，可伴有尿痛和尿急。病理上，膀胱肿瘤多为来自上皮组织的乳头状癌和乳头状瘤。
2． 声像图表现：
① 膀胱内异常回声团块。
② 可单发也可多发。
③ 不随体位改变而移动。
④ 可向肌层浸润。

第四节 肾上腺
一、 检查技术：宜选用线阵式或凸阵式探头。
二、 影像观察：正常肾上腺表现为低回声带状结构。
三、 疾病诊断：
（一）嗜铬细胞瘤：肾上腺区超声扫查,可见一肿块图像，形状呈圆形或椭圆形、边界清楚明亮、光滑整齐，内部为低回声或中等回声，回声可强弱不一、分布不均。

第五章 男性生殖系统
一、 检查技术：可用经腹探头和经直肠探头，用经腹探头时需充盈膀胱。
二、 影像观察：正常前列腺为三角形，边缘圆钝，实质回声均匀。
三、 疾病诊断：
（一）前列腺增生（prostatic hyperplasia）
1． 临床与病理：本病是老年人的常见病变，临床表现尿频、尿急、夜尿增多及排尿困难。
2． 声像图表现：
① 前列腺增大。
② 前列腺形态改变，多呈球形。
③ 向膀胱内凸出。
④ 内外腺比例异常。
⑤ 有时出现增生结节，无结节时内部回声均匀。
⑥ 内外腺交界处前列腺结石。
⑦ 尿潴留和残余尿的出现。
⑧ 膀胱壁小梁小房形成。
⑨ 边界整齐、清晰。
⑩ 两侧对称。
（二） 前列腺癌（ prostate cancer）
1． 临床与病理：常发生于前列腺后叶，早期表现类似前列腺增生，晚期出现膀胱和会阴部疼痛和转移体征。指肛检查可触及前列腺硬结，表面不规则。化验检查，前列腺特异性抗原（PSA）增高。
2． 声像图表现：
① 内部回声不均匀。
② 左右不对称性。
③ 边界回声异常
④ 邻近组织浸润。
⑤ 前列腺增大和向膀胱凸出。
⑥ 下尿路梗阻并发症。
（三） 睾丸鞘膜积液
1． 临床与病理：是指睾丸鞘膜的脏层之间有过多液体积存,可为先天性或炎症、肿瘤所致。透光试验阳性。
2． 声像图表现：
① 阴囊内出现无回声暗区。
② 睾丸附着于鞘膜囊的一侧，睾丸另三侧均被液暗区包绕。
（四） 睾丸肿瘤
1． 临床与病理：多发生在中青年，临床表现为一侧睾丸肿块，也可起自隐睾。大多数肿瘤为恶性生殖细胞瘤，以精原细胞瘤最常见。
2． 声像图表现：
① 睾丸体积增大，多无正常睾丸回声。
② 各种类型表现不同回声的肿块：如精原细胞瘤常呈中等亮度的细小光点，均匀分布；胚胎癌的肿瘤内部回声不均匀，在低回声区内出现高回声；畸胎瘤内部回声极不均匀，常可见钙化，后方伴明显声影。
③ 彩色多普勒多显示丰富血流。
④ 转移征象。
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