收藏 分销(赏)

入院记录-新版.docx

上传人:仙人****88 文档编号:9450141 上传时间:2025-03-26 格式:DOCX 页数:11 大小:35.99KB
下载 相关 举报
入院记录-新版.docx_第1页
第1页 / 共11页
入院记录-新版.docx_第2页
第2页 / 共11页
点击查看更多>>
资源描述
内科入院记录 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 职业 出生地 入院时间 2014年01月12日 08:10:12 记录时间 2014年01月12日 08:10:12 病史陈述者 [本人] 主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 心慌,胸闷,头晕,口苦,上腹部不适十10多天 现病史: 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 n 1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 n 2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 n 3.伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 n 4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 n 5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 患者10天前因受凉及生气后出现心慌,胸闷,头晕时无耳鸣视物旋转,乏力,口苦,上腹部不适,叹气,夜间休息尚可,饮食尚可,二便正常;今日前来我院就诊,拟“胆囊炎,冠心病”收住,病程中无发热盗汗。 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 既往史: 平常健康状况: 一般 疾病史: 有:高血压6年,冠心病1年。 传染病史: 无 预防接种史: 无 预防接种药品/ 手术外伤史: 手术: 无 外伤: 无 输血史: 无 输血反应: 无 药物过敏史: 无 过敏药物名称: / 个人史: 经常居留地固镇 寄生虫疫水接触史无 吸烟史: 无 戒烟: / 饮酒史: 无 戒酒: / 其他/ 婚育史: 结婚年龄19岁 妊娠4次 足月产4次 流产0次 早产0次 配偶健康状况: 健康 其他/ 月经史: 初潮年龄17岁 经期7天 周期28天 末次月经2014年01月05日 绝经时间 / 其他/ 家族史: 无 内科入院记录(二) 姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号 1402303 体格检查 T36.2℃ P65次/分 R19次/分 BP160/100mmHg(kPa) 一般情况: 发育: 正常 营养: 中等 面容: 慢性病容 表情: 淡漠 体位: 自动体位 神智: 清楚 配合检查: 合作 其他/ 皮肤黏膜: 色泽: 正常 皮疹: 无 皮下出血: 无 毛发分布: 正常 皮肤温度: 正常 皮肤弹性: 正常 水肿: 无 肝掌: 无 蜘蛛痣: 无 其他/ 淋巴结: 浅表淋巴结肿大: 无 头部: 头颅大小: 正常 畸形: 无 其他 / 眼: 眼睑: 正常 结膜: 正常 巩膜黄染: 无 角膜: 正常 瞳孔: 等大等圆 瞳孔对光反射: 正常 其他/ 耳: 耳廓: 正常 外耳道异常分泌物: 无 乳突出压痛: 无 听力障碍: 无 其他/ 鼻: 鼻翼扇动: 无 异常分泌物: 无 鼻窦压痛: 无 口腔: 唇: 异常:紫绀 粘膜: 正常 舌: 正常 齿: 正常 扁桃体: 正常 咽: 异常:充血 其他/ 内科入院记录(三) 姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号 1402303 颈部: 颈项强直: 无 颈静脉: 正常 颈静脉回流征: 阴性 气管: 居中 甲状腺: 正常 胸部: 胸部: 正常 胸骨压痛: 无 乳房: 正常 其他/ 肺: 视诊: 呼吸运动: 正常 触诊: 语颤: 正常 胸膜摩擦感: 无 叩诊: 正常清音 听诊: 呼吸音: 异常:粗 啰音: 无 语音传导: 正常 胸膜摩擦音: 无 其他/ 心: 视诊: 心尖搏动: 正常 剑突下搏动: 无 心尖搏动位置: 正常 触诊: 心尖搏动: 正常 震颤: 无 叩诊: 心脏相对浊音界: 正常 右(cm) 肋间 左(cm) / Ⅰ / 2 Ⅱ 3.5 3 Ⅲ 4 3 Ⅳ 6 / Ⅴ 9 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊: 心率65次/分 心律: 整齐 心音: 异常:低 P2< A2 附加心音: 无 杂音: 无 心包摩擦音: 无 其他/ 周围血管征: 无 内科入院记录(四) 姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号 1402303 腹部: 视诊: 外形: 正常 胃型: 无 肠型: 无 腹壁静脉曲张: 无 手术瘢痕: 无 触诊: 全腹柔软 压痛: 无 反跳痛: 无 腹部包块: 无 肝脏: 未触及 胆囊: 未触及 Murphy征: 阴性 脾脏: 未触及 肾脏: 未触及 叩诊: 肝浊音界: 存在 肝上界位于右锁骨中线 5肋间 叩痛: 无 移动性浊音: 阴性 听诊: 肠鸣音: 正常 气过水声: 无 其他: / 直肠肛门: 未查 外生殖器: 未查 脊柱: 正常 四肢: 正常 其他/ 神经系统: 生理反射存在,病理反射未引出 辅助检查 门诊及院外重要辅助检查结果(包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果) 辅助检查:彩超:脂肪肝,胆囊壁欠光滑2014-1-10本院。心电图:窦性心律,ST轻度变化2014-1-12本院。 内科入院记录(五) 姓名 赵素娥 科别 内科 病区 内科 床号 03 住院号 1402303 专科情况 心慌,胸闷,头晕,口苦,上腹部不适十多天;T36.2℃ P65次/分 R19次/分 BP160/100mmhg神清,发育正常,营养中等,步入病房,对答切题。耳畅,鼻畅。口唇紫绀,咽充血,扁桃体正常。颈软,无抵抗,甲状腺未及肿大,浅表淋巴结未及,气管居中,双肺呼吸音粗。心率65次/分,律齐,心音低。腹软,肝脾肋下未及,剑突下压痛(-)。肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形。肛门外生殖器未见异常。神经系统生理反射正常,病理反射未引出。 初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 胆囊炎 医师签名:** * 入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 胆囊炎 医师签名:*** 2014年01月12日
展开阅读全文

开通  VIP会员、SVIP会员  优惠大
下载10份以上建议开通VIP会员
下载20份以上建议开通SVIP会员


开通VIP      成为共赢上传
相似文档                                   自信AI助手自信AI助手

当前位置:首页 > 教育专区 > 小学其他

移动网页_全站_页脚广告1

关于我们      便捷服务       自信AI       AI导航        抽奖活动

©2010-2025 宁波自信网络信息技术有限公司  版权所有

客服电话:4009-655-100  投诉/维权电话:18658249818

gongan.png浙公网安备33021202000488号   

icp.png浙ICP备2021020529号-1  |  浙B2-20240490  

关注我们 :微信公众号    抖音    微博    LOFTER 

客服