入院记录-新版.docx

内科入院记录
姓名

性别

年龄

民族

婚姻状况

职业

出生地

入院时间
2014年01月12日 08:10:12
记录时间
2014年01月12日 08:10:12
病史陈述者
[本人]
主诉：
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十10多天
现病史：
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
n 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
n 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
n 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
n 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
n 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
患者10天前因受凉及生气后出现心慌，胸闷，头晕时无耳鸣视物旋转，乏力，口苦，上腹部不适，叹气，夜间休息尚可，饮食尚可，二便正常；今日前来我院就诊，拟“胆囊炎，冠心病”收住，病程中无发热盗汗。
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
既往史：

平常健康状况：
一般

疾病史：
有：高血压6年，冠心病1年。

传染病史：
无

预防接种史：
无

预防接种药品/

手术外伤史：
手术：
无

外伤：
无

输血史：
无
输血反应：
无

药物过敏史：
无

过敏药物名称：
/
个人史：
经常居留地固镇
寄生虫疫水接触史无

吸烟史：
无
戒烟：
/

饮酒史：
无
戒酒：
/

其他/
婚育史：
结婚年龄19岁
妊娠4次
足月产4次
流产0次
早产0次

配偶健康状况：
健康

其他/
月经史：
初潮年龄17岁
经期7天
周期28天
末次月经2014年01月05日

绝经时间 /
其他/
家族史：
无

内科入院记录（二）
姓名
赵素娥
科别
内科
病区
内科
床号
03
住院号
1402303
体格检查
T36.2℃
P65次/分
R19次/分
BP160/100mmHg（kPa）
一般情况：
发育：
正常
营养：
中等

面容：
慢性病容

表情：
淡漠
体位：
自动体位

神智：
清楚

配合检查：
合作

其他/
皮肤黏膜：
色泽：
正常

皮疹：
无

皮下出血：
无

毛发分布：
正常

皮肤温度：
正常
皮肤弹性：
正常

水肿：
无

肝掌：
无
蜘蛛痣：
无

其他/
淋巴结：
浅表淋巴结肿大：
无
头部：
头颅大小
正常
畸形：
无

其他
/

眼：
眼睑：
正常
结膜：
正常

巩膜黄染：
无
角膜：
正常

瞳孔：
等大等圆

瞳孔对光反射：
正常

其他/

耳：
耳廓：
正常

外耳道异常分泌物：
无

乳突出压痛：
无
听力障碍：
无

其他/

鼻：
鼻翼扇动：
无
异常分泌物：
无

鼻窦压痛：
无

口腔：
唇：
异常：紫绀
粘膜：
正常

舌：
正常
齿：
正常

扁桃体：
正常
咽：
异常：充血

其他/

内科入院记录（三）
姓名
赵素娥
科别
内科
病区
内科
床号
03
住院号
1402303
颈部：
颈项强直：
无
颈静脉：
正常

颈静脉回流征：
阴性
气管：
居中

甲状腺：
正常
胸部：
胸部：
正常

胸骨压痛：
无
乳房：
正常

其他/

肺：
视诊：
呼吸运动：
正常

触诊：
语颤：
正常
胸膜摩擦感：
无

叩诊：
正常清音

听诊：
呼吸音：
异常：粗

啰音：
无

语音传导：
正常

胸膜摩擦音：
无

其他/

心：
视诊：
心尖搏动：
正常
剑突下搏动：
无

心尖搏动位置：
正常

触诊：
心尖搏动：
正常

震颤：
无

叩诊：
心脏相对浊音界：
正常
右（cm）
肋间
左（cm）
/
Ⅰ
/
2
Ⅱ
3.5
3
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
/
Ⅴ
9
（前正中线距锁骨中线9cm）

听诊：
心率65次/分
心律：
整齐

心音：
异常：低
P2< A2

附加心音：
无

杂音：
无

心包摩擦音：
无

其他/

周围血管征：
无

内科入院记录（四）
姓名
赵素娥
科别
内科
病区
内科
床号
03
住院号
1402303
腹部：
视诊：
外形：
正常
胃型：
无

肠型：
无
腹壁静脉曲张：
无

手术瘢痕：
无

触诊：
全腹柔软

压痛：
无
反跳痛：
无

腹部包块：
无

肝脏：
未触及

胆囊：
未触及

Murphy征：
阴性

脾脏：
未触及

肾脏：
未触及

叩诊：
肝浊音界：
存在
肝上界位于右锁骨中线 5肋间

叩痛：
无
移动性浊音：
阴性

听诊：
肠鸣音：
正常
气过水声：
无

其他：
/
直肠肛门：
未查
外生殖器：
未查
脊柱：
正常
四肢：
正常

其他/
神经系统：
生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）
辅助检查：彩超：脂肪肝，胆囊壁欠光滑2014-1-10本院。心电图：窦性心律，ST轻度变化2014-1-12本院。

内科入院记录（五）
姓名
赵素娥
科别
内科
病区
内科
床号
03
住院号
1402303
专科情况
心慌，胸闷，头晕，口苦，上腹部不适十多天；T36.2℃ P65次/分 R19次/分 BP160/100mmhg神清，发育正常，营养中等，步入病房，对答切题。耳畅，鼻畅。口唇紫绀，咽充血，扁桃体正常。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大，浅表淋巴结未及，气管居中，双肺呼吸音粗。心率65次/分，律齐，心音低。腹软，肝脾肋下未及，剑突下压痛(-)。肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形。肛门外生殖器未见异常。神经系统生理反射正常，病理反射未引出。
初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
胆囊炎
医师签名：** *

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
胆囊炎

医师签名：***
2014年01月12日