临床科室医疗质量与服务考核内容.doc

临床科室医疗质量与服务考核记录
考核科室： 考核日期 考核得分
考核内容
分值
要 求
考 核 检 查 方 法
扣 分 理 由
得 分
医疗质量管理
8
各科有主任、护士长、质控员组成的“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见
访三名医护人员；质控员介绍质量自查情况；查登记本，无组织扣4分，未开展工作扣4分，无记录扣2分。

三级医师查房制度
12
手
8
住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医以上每周查房1次。（对病危者病情随时记录，病重者至少1天次记录，病情稳定后3天有1次纪录，慢性病者至少5天有1次病程记录），经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历，主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任医查房每周有1次记录。
抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分；上级医师无签字一处扣1分；未完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。

医生交接班制度
4
交班医生须向接班医生介绍病区病人当前病情及治疗情况，包括新急危重手术病人及特殊诊疗等。医生接班后应普查病房，并对所交班的新危急重手术病人重点查房后在病历上作出必要的记录，接班后病人发生的病情变化及处理情况，均应在病历中作出记录。
查交接班本、查病历，无交接班本扣4分，未交班一次扣1分，危重病历未记录一次扣1分。

急诊、会诊制度
5
急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。外出会诊和请外院会诊无应到医务科报告备案
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；查投诉意见，一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分。

病例讨论制度
12
手
8
疑难病例7天内未能确诊者及大、新、难手术，危重病例必须由科主任组织科内讨论或会诊。10天未能确诊者应组织院内讨论或会诊。
患者死亡后必须立即填报“死亡病例报告卡”上报医务科、防保科，并在一周内完成死亡病例讨论，特殊情况随时讨论。
查住院5天内的病历3份，查住院10天以上疑难病历3份，在病案室查出院待查病案1份，发现1例未做到扣5分。
查科内死亡病例登记本，发现一例未报告不得分；一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。

围手术期管理制度
手
10
严格执行手术分级管理制度和重大手术审批制度。完成手术前必查项目，手术标本送病检，严禁跨专业手术。中、大手术有术前讨论，疑难危重或新技术、新业务手术需科主任签字后上报医务科备案，麻醉科要完成术前谈话和术后随访。
查手术病历3份，一例未审批扣5分；各种手术文书和辅助检查一项未完成扣2分；术后医嘱不合理、处理不及时一处扣2分；询问中、大手术病人2人，一例不满意扣3分。

医疗安全
10
每周有医疗安全朝会，有记录。
坚持“三查七对”，发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内处理。发生医疗事故及时上报并积极处理。争取在科内解决，经治医生书写“治疗过程”并上交医务科。科室组织讨论，并将讨论记录交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。
查房错登记本、讨论本，如有差错未登记或未上报一次扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣3分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分，少一次讨论扣3分。