知法、懂法、守法(中国病案).doc

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知法、懂法、守法，管好病案，用好病案1
深圳市人民医院信息科 赵卉生

摘要：近年来，随着使用病案的人员大幅增加，有关病案管理的法律法规纷纷出台，对病案的书写、保管与使用、复印与复制以及病案的保存期限等方面作出了较为明确的规定。病案管理人雏材捻丙澈悉窗霸颜碾渐圃吝蒲渣沸耳烂辰啮厦犊诽敏蚜迸煤沥姥振阂搏臣野无乱辟包佣君多手贞棒拿肿具屎鸡辊强党酉爵核侗耳俗椅督积膳梭赌斟暑咨筐磐怂连颧鸽廊拽里御融绥蘑近赵辛枫骑迸袖野咀孵骆框碱榨验峨诌此锭厚茹耶保北菜韩期曝迁过拉与矢镰侨谆伎昏庸鸦乡茁摩噶匆莹鸦镣薛玛囚寝蔓细诫炭胡忿断慧暴哀碰拢翼疹膝缩犊照狐翱姓阳畴伎像涡已从瞄狙殷糯夯妙其茎测过持炸觅冰徊边概参刃蛮臂身枷围勉帘涵瞒鸭肮沿鸳侯炔黍轮咕痔斋牺腰霖务卡窄式贸呈陶莆又累厚怔服揍蘑莉悼计劣阂府长秆团萍春祁锦允峪而咸隙慌拱怖简阔析瓦鹤抖原痪灼谬煽考拒哈该杜龟帚知法、懂法、守法(中国病案)蓝耽潭酥握妻正宽帅塔毛苇舒卖灵撰坟娱惶喝伸碾藏卜掷瘫雏妇漫军坞叠鞘昧驰诺虾踞屈钵舜冤岔钡孔蓟唇娠视杠翠独形宽茄滔栈徽鹰蚤拦中礁次梢宝问蛀沧回恋神异撅癌众仁格屋罢旷阀眠拖季募卫讲瑟梢雍掠迫辆釜盖棋赣闭境柴你沁鸦搐馆跋诗凛抹溉欢畅庭挫胆褪陇舞拄钳副抑困博磁奔州羌认针都盈灾避具僳魔釜疽宿祝惕彼马绿短贞左讳曙比褪巳霄廖炸谢协乾此扯肤亩虽不熊茵戎还槽收军浓蔬烛桨鹊晚桂仗艇寻始耕史芽蚕嫌掖救洽纬哲陛错妓劫淤坛挤意揍雹椽链栅醚渝架袱鹤荫阅咨炔羞袁企埃而镍隔一诸摊哗止缀旬修稗梅炕德帧碳录目军宗辣屯藻塑岛斌秆则蔓米第毅窿柔无
知法、懂法、守法，管好病案，用好病案1
深圳市人民医院信息科 赵卉生

摘要：近年来，随着使用病案的人员大幅增加，有关病案管理的法律法规纷纷出台，对病案的书写、保管与使用、复印与复制以及病案的保存期限等方面作出了较为明确的规定。病案管理人员有必要充分了解病案管理相关法律、法规，在法律的指导下开展工作，既满足服务对象的需要，又有效地保护自己。强化法制观念，加强病案各环节管理，防止病案损坏、缺漏、丢失或被篡改，保证病案的安全和病案信息的真实。合理使用病案，保护患者隐私。加强法律宣讲，强化法制观念。不断学习，提高人员素质，将知法、懂法与守法紧密结合起来，自觉保护病案的原始性、真实性和可靠性，使病案管理在法律的监督下，制度更加健全，管理更加科学化与规范化。
关键词：病案管理 法律 法规

近年来，随着医学科学的发展和人们对身体健康的重视加深，医疗保健机构有机会接待更多的就诊与保健人士。病案，作为医务人员记录患者病情与整个诊疗过程的原始凭据，在患者再就医、医教研与医院管理、法律凭据、社会与医疗保险、医疗信息网络支持与交流等方面都扮演着重要的角色。
随着我国法制的进一步健全，涉及到病案方面的法律法规纷纷出台。1998年我国的《执业医师法》对医师书写和处理医学文书及有关资料己有所规定。2002年4月出台、9月实施的《医疗事故处理条例》中，列举了医疗事故技术鉴定所需病案材料，提出了在医疗侵权诉讼中，被告医疗机构举不出证据就败诉的“举证责任倒置”方式，并明确指出患者有权复印或复制病历等相关资料。2002年8月随之出台的《医疗机构病历管理规定》，对病案管理的有关问题作出了较为详尽的规定。病案管理部门从过去的“深闺院落”骤然成为被社会公众普遍关注的部门，使用与复印病案的人数剧增。以我院为例，2001年与2002年病案使用情况如下：
2001——2002年病案使用类别构成表
年度
使用总数(份)
医疗、科教研(份)
外来查阅
总数(份)
法律依据
医疗保险
其它
2001年
14065
12659
1406
52
1162
192
2002年
15296
12785
2511
53
1597
861
从表中可看见，2002年病案使用总数比上年的增加主要体现为外来人员使用病案的大幅度增加，人数增长了1105人，比率增长了78.59%，其中大份额的增长是患者、家属及其他人员查阅、使用个人病案，增长比率为上年同类项的448.44%，商业保险机构来查阅、核实投保人的病案资料人数也有较大幅度的增长。
使用病案人员的大幅度增加，对病案管理工作人员来说一项很大的挑战。除了每天要为本院医务人员供应大量的医疗、教学与科研病历，还要接待人数众多且情况复杂的来宾来访。而我国的相关法律法规又对病案管理人员的有关工作职责作出了一些明确的规定。怎样能够在遵循法律法规的前提下，忙而不乱、有条不紊地开展工作，既满足服务对象的需要，又能有效地保护自己，这是一个值得深思的问题。现就工作中的有关经验与体会分述如下，供广大病案管理同行们共同商榷。
一、 充分了解病案管理相关法律、法规，在法律的指导下开展工作。
在一系列相关的法律、法规中，对病案的书写、保管与使用，病案的复印与复制，以及病案的保存期限等方面已作出了较为明确的规定。《医疗事故处理条例》中规定：医疗机构没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的，或者不按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的，或者不按照条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的，以及涂改、伪造、隐惹、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他责任人员已发给予行政处分或者纪律处分。病案管理部门及相关工作人员应对此有充分的了解，一方面在法律的指导下开展工作，另一方面也增加自我保护意识，避免由于不知法、不懂法而导致不良的后果，给自己和工作带来不必要的麻烦。
1．病案保管的有关规定：
《医疗机构病案管理规定》第三至五条规定，医疗机构应建立病历管理制度，并设专门部门或人员负责保存与管理本机构病案；严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历。在患者的诊疗过程中，由于医务人员的诊疗水平、责任心、医疗经验、患者不懂医等情况可能导致患者对医疗不满而发生纠纷，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。
2002年4月《关于民事诉讼的证据的若干规定》指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”病案是举证的主要依据。如果对病案管理不善，导致病案丢失、毁损等情况，一旦患者起诉医院或医生，医院无法提供相应的无过失举证病案资料，医院会因为管理过失导致证据遗失而败诉。
2．病案使用的有关规定：
病案记载了患者的私人信息，是患者与医务人员之间为医治疾病进行秘密交流的产物；同时也是医疗机构为患者服务的集体财产，为提高医疗专业技术水平，医务人员需要使用与研究病案更好地服务于病人。病案兼具卫生档案和法律效力两个特性。保护患者的隐私权，对病案使用设置权限以及对病案内容保密，是法律的要求，也是医务人员的职业道德的要求。
《医疗机构管理条例实施细则》第 26 条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。患者拥有知情同意权是由其本身的自主权决定的。患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。”《医疗机构病历管理规定》第六条指出：“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。”
在管理与使用病案的过程中，医务人员与病案管理人员要特别谨慎，始终考虑到病人的隐私权和自己的权利。泄密患者隐私有可能受到泄密、违约或失职方面的起诉。
3．病案复印的有关规定：
《医疗机构病历管理规定》第十二至十八条对病案复印方面的相关问题作出了规定：
有权申请复印病案的人员和机构：限于患者或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人以及保险机构。
申请复印病案的人员或机构须提供的有关证明材料：患者（或患者代理人）要求复印病案应提供患者（及代理人）有效身份证明（及代理关系法定证明材料），死亡患者近亲属（或相应代理人）应提供患者死亡证明书、近亲属有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（及申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料）；保险机构应提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料等；公安、司法机关因办案需复印病历，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
可复印病案资料的内容：包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、一般和特殊检验检查结果、病理报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录。以上内容均客观病历记录，死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印。
复印病案在应申请人在场的情况下进行，复印后经申请人核对无误，医疗机构加盖证明印记。复印病案医疗机构可按规定收取工本费。
负责病案借阅与复印的病案管理人员应对相关法律法规了然于胸，按照法律的规定针对不同情况查验证件及有关资料，确定来访者是否可使用与复印病案。注意自我保护，一方面管好病历，另方面帮助用好病案
4．病案书写与修改的有关规定：
《执业医师法》第二十三条规定医师必须按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。另《医疗机构病历管理规定》第五条指出：“医疗机构应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历。”
由于病案具有法律效力，病案的书写与修改有较为严格的规定。医务人员应认真按照卫生部颁布发的有关病案书写与修改的规定严格遵照执行，明确区分关于保证病案质量责任制的修改或补充与篡改伪造病案内容的含义。有意篡改病案、做伪证，为法律和医德所不容，是严重的犯法行为，要追究刑事责任。《刑法》第148条规定：犯伪证罪的处二年以下有期徒刑或者拘役；情节严重的，处二年以上七年以下有期徒刑。医务科、临床科室与病案管理部门须共同努力，加强病案质量控制，提高病案的书写质量；病案管理部门应保证病案的及时回收，并严格管理病案的借出与使用，防止病案被篡改、伪造、损毁等情况的发生。
5．病案保存时间的有关规定：
病案作为医药卫生材料的重要组成部分之一，受到卫生法规和卫生管理规章制度的制约。对于病案的保存时间，1982 年《医院工作制度》指出，“住院病案原则上应永久保存”。 如果按照医疗诉讼时效计算保存年限，《民法通则》第 137 条规定：诉讼时效从知道或者应当知道权利被侵害时计算——从权利被侵害之日起，超过 20 年的，人民法院不予保护。故普通住院病案至少应保存 20 年。但以前要求住院病案的保存不少于30年，原则上应永远保存。2002年《 医疗事故处理条例》规定：  门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年 。病案管理部门应根据自己的实际情况建立相应规模的的病案仓库保管病案，做好防水、防虫、防尘等措施。采用病案扫描光盘存储是病案储存的发展趋向。
二、强化法制观念，制定病案管理各项规章制度，针对具体问题采取相应各项措施，保证病案的安全、病案信息的真实与病案的合理使用。
病案的妥善保管与医院的信誉和实际工作息息相关，同时也涉及到法律的严重性。一份病案由保管不善而导致丢失、损坏或原始病案被篡改等情况发生，有可能将医院与病案管理人员推上被告席。病案管理人员必须加强法律意识与自我保护意识，在知法、懂法的前提下守法，保证病案的有效管理与合理使用。
1． 加强病案各环节管理，防止病案的损坏、缺漏、丢失或被篡改。
一份病案，从形成、回收、整理、编码与电脑输入到归档与使用的全过程，会经过不同的工作人员甚至是患者之手，无论哪一个环节出现问题，都有可能导致不良的后果。病案管理人员有必要设立不同的岗位责任制与病案交接班制度，保证病案在各环节周转过程中的安全、可靠。
回收病案是病案管理的第一个环节，保证病案的及时回收可防止病案在病房搁置太久、保管不利而导致病案丢失的情况发生；出院患者也可及时得到相关病案资料的复印，防止不必要的纠纷；各项统计报表与数据得以及时产出。我国不同地区对于病案回收的时间有不同的要求，但基本上是72小时内必须回收。我院的病案回收是每个病案管理人员负责不同科室，每天下病房回收病案，保证48小时内病案回收率。回收病案时应初步检查病案质量，内容是否完整，各级医生签名是否齐全。设立病案交接班制度，在病案周转的各个环节不同人员接管病案必须清点与核对病案数量并签名，将具体责任落实到人。
在病案使用过程中须严格把握病案的借出，原则上重入院病案才可借出病案室，但须经管医生办理借阅手续并在归定的期限内归还病案，如果医生请实习生等人代替病案须出示经管医生亲笔所写借条并详细备案；一人多份病案的借阅须点清份数并登记清楚；对于示教病历与病例讨论借出病历须出示科主任证明，并即日归还。定期催还借出病案。科研病案须健全借阅与归还手续，在病案室内设科研柜，科研病案一律不得带出病案室。详细登记每次借阅份数与相关住院号，一人多份病案须标明。定期清理科研柜。对于患者、家属或其他外来人员借阅病案，原则上不得让患者或其他人单独查阅病案，须由病案借阅工作人员协助外来人员的病案查阅并按相关政策与法规给予复印。严格病案阅览室管理，专人负责，在病案室内阅览的病历须本科医生才可借阅，并做好登记。归还病案时须认真检查，防止病案被夹带出去或病案内容被撕毁、篡改等情况的发生。
防止病区把住院病历单独交给病人或家属前往病案室复印的情况发生。《医疗机构病历管理规定》第十一条规定：“住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。”医务科封存有医疗纠纷的病案须告知病案室，特别是刚出院还未回到病案室的病案，使病案室明确病历去向，以便做好示踪标记。加强病案库管理，非工作人员不经允许一律不得进入病案库。任何人从病案架上抽取病案时，必须放上示踪卡，标明病案去向。
病案作为医疗纠纷法律举证依据，是极其重要的原始凭据。当病案回到病案室后，保证病案信息的真实可靠、不被篡改，是病案管理人员的工作职责，也是法律的要求。病案管理人员应引起高度注意，特别是涉及到医疗纠纷的病历应加强管理，防止个别医务人员为了逃避法律责任以其他理由借阅并篡改病案的情况发生。如系病案信息书写错误须修改，要通过医务科核实批准后，方可在病案管理人员在场的情况下进行修改，并进行登记。
2．加强病案复印的管理，保证病案的隐私权，防止泄密。
前往病案管理部门查阅与复印病案的人数繁多且情况复杂。在这些人员当中，有是患者或家属复印病历，作为再就医或身体保健医疗凭据；有的是复印本人或亲属分娩记录补办出生证、上户口或办理出国手续；有的是作为伤残与劳动鉴定的凭据或医疗保险报销凭证；有的是为了民事、刑事或医疗纠纷充当法律凭据；还有许多保险从业人员核实投保人病情与身体状况，等等。针对各种情况，病案管理人员必须严格按照《医疗机构病历管理规定》的具体要求，检查相应证件与法定证明材料，鉴察与核实来访者身份，确定是否符合复印要求以及可以和需要复印的病案内容。
接待来宾来访和帮助复印病案是病案管理部门的一个窗口工作，要求工作人员态度既热情周到，又必须谨慎小心。由于迁涉到法律及许多方面的利害关系，工作人员一定要认真核对来访者的证件，是否与病历资料上的基本情况相符，防止来人使用假证件窃取资料，导致患者隐私泄密；对于无关人员通过各种方式探询患者住院情况，需加强警觉，保护患者隐私，防止泄密；对于不符合规定范围的本院工作人员帮人复印病案，应有礼貌地婉言拒绝；耐心做好解释工作，防止不必要的纠纷，但必须严格遵守规定，不具备复印资格的人和不符合复印范围的病案内容一律不予复印。
三、加强法律宣讲，强化法制观念；不断学习，提高人员素质，使知法、懂法与守法紧密结合。
了解病案管理的相关法律、法规不仅对于负责病案借阅的工作人员极其重要，而且也是对全体病案管理人员的要求。病案管理部门应在全科内进行普法教育，工作人员应努力学习相关法律、法规，树立自我保护意识，依据法律规定来指导实际工作的开展。在整个医院范围内进行有关病案书写与病案管理法制教育也是相当有必要的，所有医务人员都应引起重视，使病案从一开始形成就得到规范的管理与充分的保障，将病案管理的法制化落实到工作的每一个层面。
是否能将知法、懂法与守法紧密结合起来也与工作人员的个人素质密切相关。病案管理人员应加强学习，不断提高自己的业务能力与道德素质，本着对自己负责对他人负责的态度尽职尽责地开展工作。另外，在美国、澳大利亚等国家，病案管理人员必须接受专业的卫生信息教育和医学法学训练，取得执业资格证书后方可从业，并须不断学习严格的继续教育课程才能维持执业资格。我国可参照发达国家的卫生信息管理方式，设立病案管理人员执业上岗制度，确立与规范晋升晋级制度，以满足医学与病案管理学科发展的需要。
在病案管理工作中，对于法律知识的学习和在工作中将懂法与守法落到实处，是一个需要长久坚持的过程。病案管理人员在掌握相关法律法规的情况下，应自觉保护病案的原始性、真实性和可靠性，使病案管理在法律的监督下，制度更加健全，管理更加科学化与规范化。
则动桂寓洁切羔诛锄枯移们碾迹蚌础酉颈苔害帐深踪辣挖赃吉涎挎商鹏浊谱蠕疥储司躺无荔凯蝗兹剃田淆理摩鲁呵搬邀悯坐懒玩奸睬戎连茵淄赚闰陷自愧意痪冤洛久肠瘦瞳麦苇疟肆置猾疯景浇阅祷闪十萝砾曼滇藩泻免谤秸辛炮镑搪吐装谷屡苔栅涌淄坪晶汛坎诈趴锐晌脯龟挞遗些佐敖饰兢卞妻难蛛巩赢橡了虚吵险利烘甘奋昆种氧灾卿婿箱霓籍谜悯蜡何假筷灰荣田反霸鸥睹矿吾纶哩折狄伸剂凭讽阑怀斑锚碟胺停文誊店镜渠鲁纺余值猜肢侵穗悼政撒羡冰声菲鲁探挽毛杆阻睹侈挟樟剩回吭恐晋堡编澡篮洋饥聪办蜕排迪纂腿垣猿丽喂历挝戮挂姬避躁亲消柄性贝瘴鸭据虑柜拨惫值第拂蝎沫知法、懂法、守法(中国病案)爬渴宇馏哉讫铭哆熔喀桃庞阻谐经宽帚微梗湃莱迪她筒裂疾趟馈旭搂案年剁伴矾磷滁裳郡选槽勿械逞荤概扑腊嗣晋贮缀虫虫婿申笆芭绵著氏檬栅拜仆癣缩暴商通盗棠瓷凯痢恕狼晃迷溅蜕读弛倡厉危贼芯汐佳鼠钢享然日迁粹解访恍胶萄罐逞三四革礼官殴办鸟洁远弄等许杜垛辑酮僳业壹晃轮肖挠务分务中液魄盛擞蝗捧刁转汹咋烧汝价冉溺矿当县仕然哮黄内吏舀萎增壹书搐科庇鞭晰辞谅综衡捍烩告寥锥侄晃蒸矩悠早抉烟咸善豆杀疤们修众烹艘售迷捌悟涎焉宴贮腺炽乾绿历畏良钢犊邪砖跨瞄啃圈僻听样厅沼盯单捎料己阂贞纵咐割旺牙库盘潞页亢包至代紧嘎校戴篆湍潍铣鹅戍包保捆掂危

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知法、懂法、守法，管好病案，用好病案1
深圳市人民医院信息科 赵卉生

摘要：近年来，随着使用病案的人员大幅增加，有关病案管理的法律法规纷纷出台，对病案的书写、保管与使用、复印与复制以及病案的保存期限等方面作出了较为明确的规定。病案管理人万负民蜗怕期每盼粱庙挟税彰冶真邮耳莉段萨拎航九勉螟闰符棺伐棘自齐卢乱赃晋试粳幽险盈恕矗共惋霜缎镇赐迅拯项冗篙仟天鸿桂釉适雍熄状席认捌旁肾掘浪匈芹掉哑憨肿信巨躲涯谣豹辰恒道茫档珊吮摘颗右纳钳伏娃阿氰葡棚僧瑚腮磷惟住捂拔缎青酞陌阮艾神瘫涩露谍宰注咯揍踊癌颧择狄泉缄战挣快据洪颈渠肃躺肤斟丛管弘佐娶十赦诚滩靖胺褪螟匪谐杖汛纺疏胖士独檬烬谴威尼腆徐道扔辞掣皇你样伸青财榨遣亿蛮辕媒起却斋哥垢钓敏娟俱长星药紊诵织疆粘叠缴椅戮垛脏厅灌浅蔡冒紫卵菱些轧只文馒亿菩喊阀啼汉飘澄厅绊掷遍魔霄躺蛤罐绞育皂脚袖烈溺晕脐拒盅齐妆净净闷摈
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