烟酒制造业者同意设立请求书.doc

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（填表前請詳閱次頁的填表須知）
A01A
烟酒制造业者许可设立申请书（一）
已成立之公司、合伙或独资事业及其他依法设立之农业组织，依烟酒管理法第十条第一项规定，填具申请书，并检附有关书件，请准核发许可执照。
此致
财政部 申请日期： 年 月 日
业者名称

电话
（ ）
传真
（ ）
产品种类
□啤酒类 □葡萄酒 □其他水果酒 □谷类酿造酒类 □其他酿造酒类 □白兰地 □威士忌 □白酒 □米酒 □其他蒸馏酒 □再制酒类 □料理酒类 □食用酒精 □非食用酒精 □其他酒类： 。
□纸（卷）烟 □烟丝 □雪茄 □鼻烟 □嚼烟 □其他烟品： 。
资本总额
实收
资本额
佰亿
拾亿
亿
仟万
佰万
拾万
万
仟
佰
拾
元

公司（营利事业）统一编号

总 机 构
所 在 地
□□□ 邻 段 巷 弄 号 楼之
工厂所在地
厂 名
制造作业场所面积
工厂登记证号

㎡

厂 址

负责人
姓 名

身分证统一编号
出生
年月日
年 月 日

户 籍
地 址
□□□ 邻 段 巷 弄 号 楼之
通 讯
地 址
□□□ 邻 段 巷 弄 号 楼之
其他事项

附 件
（请勾选）
□公司或商业登记证明文件或经其他主管机关核准成立之证明文件复印件。
□生产及营运计划表。
□工厂登记证明文件复印件。
□负责人身分证明文件复印件。
□审查费、证照费及许可年费之缴款收据复印件。
□声明书。
□卫生主管机关审查符合烟酒管理法第二十八条第一项所定良好卫生标准之证明文件。
□经当地消防单位检查合格之文件。
□烟酒产制场所土地及建物登记簿誊本及建筑物使用执照。
□符合环保或非环保列管之证明文件。
□其他：

申请人

业者名称： （盖公司（行号）章）
负责人： （签名盖章）
联络人： （签名盖章）
地址：
电话：（ ）

【聲明書】
A01B
聲明人 係 之負責人，聲明絕無「菸酒管理法」第十二條所列各款情事，如有虛偽不實情事，聲明人願負法律上一切責任，特立此據。
此致
財政部
聲 明 人： （簽名及蓋章）
（由負責人本人親自切結）
身分證字號：
地 址：
電 話：（ ）
中 華 民 國 年 月 日

附註:
第十二條　申請菸酒製造業者之設立，有下列各款情形之一者，中央主管機關應不予許可：
一、申請人或負責人為未成年人、禁治產人或破產人。
二、申請人或負責人違反第四十六條、第四十七條、第四十八條或第四十九條規定，在處分前。
三、申請人或負責人曾違反第四十六條、第四十七條、第四十八條或第四十九條規定經處分或有罪判決確定，或違反稅捐稽徵法經有罪判決確定，尚未執行完畢或執行完畢、緩刑期滿或赦免後尚未逾二年。
四、經中央主管機關依本法規定撤銷或廢止其菸酒製造業者之設立許可未滿三年。
五、申請人或負責人曾任菸酒製造業者之負責人，該業者經中央主管機關依本法規定撤銷或廢止其設立許可未滿三年。　
A01C
填表須知：
一、本申請書適用於已成立之公司、合夥或獨資事業及其他依法設立之農業組織，如屬籌設中中之公司、合夥或獨資事業者，應採用A02「菸酒製造業者許可設立申請書（二）」之表格。
二、產品種類欄部分，請以勾選方式為之，可複選。另非股份有限公司者，不得產製酒精類及菸類。
三、總機構所在地欄及負責人地址欄部分，均請詳細填寫（含郵遞區號及鄉鎮市區）。
四、申請人欄應由公司行號及其負責人具名蓋章，並應加註該公司行號聯絡人姓名、地址及電話並簽名蓋章。
五、填寫內容若有塗改，請於塗改處加蓋負責人印鑑。
六、申請時應檢附下列文件（各乙份）：
（一） 負責人身分證明文件影本及聲明書。
（二） 屬公司組織者，應檢附其公司登記證明文件；屬獨資、合夥者，應檢附商業登記證明文件；至屬其他組織型態者（如農會、產銷班、合作社（場）等），應檢附經主管機關核准成立之證明文件（農會應檢附立案證書或主管機關核准成立公函影本，產銷班應檢附縣市政府核准成立之公函影本，合作社（場）則應檢附登記證影本）。
（三） 工廠登記證明文件影本，非公司組織者，得以下列文件代之：
1.符合環保或非環保列管之證明文件。
2.衛生主管機關審查符合菸酒管理法第二十八條第一項所定良好衛生標準之證明文件。
3.菸酒產製場所土地及建物登記簿謄本及建築物使用執照；非屬自有者，應檢附租賃合約書（租賃期間至少二年以上）影本或使用同意書。
（四） 審查費、證照費及許可年費之繳款收據。
（五） 申請製造酒精之業者，應另檢附「經工廠所在地消防主管機關檢查合格之證明文件」。
七、附件檢附影本者，均應附註「影本與正本相符」，並加蓋公司行號及其負責人印章。
八、申請本案應繳審查費、證照費及許可年費，其費額如下：
（一） 審查費：1.股份有限公司：五千元。2.非股份有限公司：三千元。
（二） 證照費：二千元。
（三） 許可年費：
1.菸製造業者：按實收資本額千分之一計收，但不得低於十萬元或高於一百萬元。
2.酒製造業者：股份有限公司-按實收資本額萬分之五計收，但不得低於二萬元或高於五十萬元。
A01D
非股份有限公司-二萬元。
繳納許可年費時，應按營業之實際月數比率繳納。
繳費方式：
（1）至合作金庫銀行國內各分行，以二聯式存款憑條，依不同費用類別，分別存入下列戶名及帳號，同時務必於存款憑條中的存款人欄位處填入業者名稱：

戶 名　
帳 號
財政部國庫署—審查費
0800-705-095511
財政部國庫署—證照費
0800-705-095520
財政部國庫署—許可費
0800-705-095538

（2）另可採匯款方式，匯款至「合作金庫銀行城內分行」之上開帳戶，辦理方式同上。
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