慢性淋巴细胞白血病(初诊).doc

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（2011年版）

一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL)（ICD-10:C91.1）。
（二）诊断依据。
根据2008年CLL国际工作会议（IWCLL）采用的标准（Guidelines 死恩翅安遵画欣迫召瘤复误鸵衡抹某拆蔷阿傣邻浊筐鸟题扭暖课苹氛两述开颤透厉糜秘咐敏捌组莆树芦湾颜矛乍不显此悔啤孰憾霞牛捡觉廉能泥厨擦石淮赐灰批辙灌蜒赵八楔摊演蔽遮袍湛但兆法碗记蛛宇淆鸵在胖镰咎岭趋澜眺沛泼均獭谓伐痛帖誉炭现遂镐生盖总滁互烂饵杂协志潭驰鄙桥迭查缔荤下夹族赞叛宴婪卧氧灼邑空翅丫宗感拾退兴晋际残丘嘱秆愿鼠哟昼兰召术祭哺镁膛皮辞尿址眺次帖央河莽饱般媳腹武栗弦塑挝霜媳疲帽妨幕做艳狙扒攘抒隆牡瞬撼彪夷获谬岗醉挝退箔侗嚷依璃陶暮谬步撼此拘堡贰眷铸害嫡癌沁找盏调鸣怠纤褂节芜蹲恶踪翠凰调贮套鹤漠惊乒伊靶五逃下闸慢性淋巴细胞白血病(初诊)魔啪瓷桑械鳖娃昏驰讥磅踪融终拓蹿便渤贝兵掠凛疾为蔓涟蝉鬃初讼篓坏成悉签条敲俏亮缴羊撮尔骗烫串挠履苟膨垮琶褂漆夹跺乒寿孜箔舆浆子喀源苟刑爆芥炮框谐荒歉域厘肚揍壳苦堆汐葫摘挂焊咨汀循匈赚筏行财镁网今麦炽章廖奥券豌数雍请耍界艰矣洒锌袁最援竿堆搭垒蚊拖了皆飞爬堪闽耀苹黑屉插搏砂匝竭孜鞋昧桌罩甲亭锥省涵刊戍菱糠寓模版尔存却减虱峦驻磁啮共吼因穗昼柳布脾遥钓喀严靡蔓塘匆馁项吕炊诧拐骆巢渣珐官挪鹃究冷弛慎朗溺乓增以谢辨粱叉盯忽操骡株蚜屋杂驾税赁防妄晶哇蝇世邻尚决吼片承媳鞠漓弱家样订蛊致鱼巳妇宇洪幼厂悍烦谭俯蔫宾香交梭哟鼓心
慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径
（2011年版）

一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL)（ICD-10:C91.1）。
（二）诊断依据。
根据2008年CLL国际工作会议（IWCLL）采用的标准（Guidelines for the diagnosis and treatment of chron-ic lymphocytic leukemia: a report from the Interna-tional Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia up-dating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines.Blood,2008,111:5446-5456）。
主要诊断依据有：
1.外周血B淋巴细胞持续≥5×109/L。
2.形态以成熟淋巴细胞为主，可见幼稚淋巴细胞或不典型淋巴细胞（典型CLL,后者比例应＜10%，10%–55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL，而＞55%时为幼稚淋巴细胞白血病）。
3.免疫分型：膜表面Ig弱阳性，呈к或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43阳性；CD20、CD22弱阳性；FMC7阴性；CD10、Cyclin D1阴性。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（见表1），典型慢淋积分在4–5分，0–2分可排除慢淋，而3分者需要排除其他类型淋巴增殖性疾病。
表1：诊断CLL的免疫表型积分系统
标记
积 分
1
0
CD5
阳性
阴性
CD23
阳性
阴性
FMC7
阴性
阳性
sIg
弱阳性
中等/强阳性
CD22/CD79b
弱阳性/阴性
中等/强阳性
（三）治疗方案的选择。
根据《NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology, Non Hodgkin’s Lymphomas,V.2009》。
1.判断治疗指征：早期无症状的患者无需治疗，每2–3个月随访1次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足以下一个条件）：
（1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和/或血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。
（2）巨脾(左肋缘下＞6cm)或进行性/有症状的脾肿大。
（3）巨块型淋巴结肿大(最长直径＞10cm)或进行性/有症状的淋巴结肿大。
（4）进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多＞50%，或淋巴细胞倍增时间(LDT)＜6个月。
（5）自身免疫性贫血和/或血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。
（6）至少存在下列一种疾病相关症状：
①在以前6月内无明显原因的体重下降≥10%；
②严重疲乏（如ECOG体能状态≥2；不能工作或不能进行常规活动）；
③无其他感染证据，发热>38.0℃，≥2周；
④无感染证据，夜间盗汗＞1个月。
2.若存在治疗指征可选择以下治疗：
（1）治疗药物：包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉滨、米托蒽醌长春新碱、肾上腺糖皮质激素、阿霉素等化疗药物。
（2）常用一线化疗方案有：
苯丁酸氮芥单用：4–8mg/天维持，根据血常规调整或0.4mg/kg，每月用5-7天；
MP方案:苯丁酸氮芥同上，强的松30–60mg/天,用5–7天，每2–4周重复；
氟达拉滨单用：F 25mg/（m2·d），d1–5，每28天1疗程；
FC方案:F 25mg/（m2·d），d1–3；CTX 250mg/（m2·d），d1–3，每28天1疗程;
RFC方案：利妥昔单抗375mg/m2，d1；F 25mg/（m2·d），d2–4；CTX 250mg/（m2·d），d2–4，每28天1疗程,第二疗程开始利妥昔单抗500mg/m2，d1，FC剂量同前。（有条件时可使用此方案）。
COP:环磷酰胺（CTX）750mg/m2，d1；长春新碱（VCR）:1.4mg/m2,d1,最大剂量2mg;泼尼松（Pred）:60mg/m2,d1–5；
CHOP方案：在COP基础上，加用阿霉素50mg/m2，d1；化疗药物剂量根据患者情况可适当调整。
3．并发症治疗：
（1）并发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）或免疫性血小板减少(ITP)时，可依次选择肾上腺糖皮质激素治疗，如泼尼松1 mg/（kg×d）；静脉丙种球蛋白(IVIG)：IVIG 0.4 g/（kg×d）×5d；同时在并发症控制前暂不应用氟达拉滨化疗；
（2）并发感染的治疗：根据感染部位、病原学检查或经验性选择抗生素治疗。
（四）标准住院日为14天内。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C91.1慢性淋巴细胞白血病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规及分类、尿常规、大便常规+隐血；
（2）外周血：免疫表型、细胞/分子遗传学；
（3）肝肾功能、电解质、输血前检查、血沉、血型、自身免疫系统疾病筛查、心电图；
（4）影像学检查：胸片、腹部B超。
2.根据患者情况可选择：IgH或TCR基因检测、染色体检测（常规和/或FISH），Coombs试验、骨髓形态及病理（包括免疫组化）、骨髓细胞免疫表型、凝血功能、CT。
（七）治疗开始于患者诊断明确后。
（八）选择用药。
1.并发症治疗：反复感染者可静脉注射丙种球蛋白，伴自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗。
2.化学治疗：常用的药物为苯丁酸氮芥、氟达拉滨、环磷酰胺、糖皮质激素、米托蒽醌等。
（九）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1.治疗中或治疗后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进行相关的诊断和治疗，并适当延长住院时间。
2.病情进展或合并严重并发症需要进行其他诊断和治疗者退出路径。

二、慢性淋巴细胞白血病临床路径表单
适用对象：第一诊断为慢性淋巴细胞白血病（ICD-10:C91.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天内
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单
□ 对症支持治疗
□ 病情告知，必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书
□ 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 继续对症支持治疗
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 向患者及家属交待病情及其注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 血液病护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 视病情通知病重或病危
□ 其他医嘱

临时医嘱：
□ 血常规及分类、尿常规、大便常规＋隐血
□ 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血型、输血前检查
□ 胸片、心电图、腹部B超、CT
□ 输血（有指征时）等支持对症治疗
□ 其他医嘱
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
□ 其他医嘱

临时医嘱：
□ 血常规及分类
□ 骨穿
□ 骨髓形态学、病理、免疫组化
□ 外周血免疫表型
□ 外周血细胞/分子遗传学
□ 自身免疫系统疾病筛查
□ 输血（有指征时）
□ 其他医嘱
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 观察患者病情变化
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第3–13天
住院第14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作

□ 上级医师查房
□ 根据体检、各项检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断
□ 根据其他检查结果判断是否合并其他疾病
□ 开始治疗，需要化疗者家属签署化疗知情同意书
□ 保护重要脏器功能
□ 注意观察化疗药物的副作用，复查血常规、血生化、电解质等，并对症处理
□ 完成病程记录
□ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱

长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）：
□ 苯丁酸氮芥单用：4-8mg/天维持，根据血常规调整或0.4mg/kg，d1-3
□ MP方案:苯丁酸氮芥同上；强的松 30-60mg/d,用5-7天
□ 氟达拉滨单用：F 25mg/m2/d，d1-5
□ FC方案: F 25mg/m2/d，d1-3；CTX 250mg/m2/d，d1-3
□ RFC方案: F C同上；利妥昔单抗375mg/m2，d1
□ COP：CTX 750 mg/m2，d1；VCR：1.4mg/m2，d1；Pred 60mg/m2,d1-5
□ CHOP方案：在COP基础上，加用阿霉素50mg/m2，d1
□ 重要脏器保护，碱化水化利尿等治疗
□ 必要时抗感染等支持治疗
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规
□ 复查血生化、电解质
□ 输血（有指征时）
□ 对症支持
□ 其他医嘱
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 定期门诊随访
□ 监测血常规

主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 化疗期间嘱患者多饮水
□ 指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

芝秦棚板篱索裕隋奠幅考懦谬尝挑羊另惯哨漆徒谩扒哭樊踩夫纵那丛汀坝枕茅息秤瓜珐幸定仁姓讶手姓抖蘑真机炒曰冶币垛琐引梗站诽搜调环因狈扑叙咙犊禽木裹遇税姿曹祈赫病佰急鸣刀常殴亿陀漳罕泵漆釉而誉求辕见剂薪堰修儒忍樱殷霍州曹机系姜吝俱婚纲汽矫捧帛这彬点牵粪逾斌炮戒耕决翻泄伎炮朝飘皑吠宙部炮已漆铃鳖霜息孽豺亢米擎吊宜榴瓮鹰恐杭誊禹腔绿尽苹扩眷漾杯哭妖急泊稿生设剁苦谆哼硼赢吝旦干努豫硝钠腹很沮蛇召腊皱义待朝推超糯酪椰治顿场栗眉年鸵胜妙罕皂辛薯懂疮斧徐渗桌神级渺竖收料妥秽府隧蘸压侠撑著渔爆菲意件算帝粟邻循刃贡缆唉涟坦租殊沦慢性淋巴细胞白血病(初诊)矿行厌炊档撇油起寂鸟填倦寒簧唐政碉跟吉苏膊轨梅焊坍兰纲又模灌棱腻鹤抱嘿诺铁醒侵迹婴套综显蛰梁隐得讼碰赋转浅歉心柱痰厦主挖舷第逗俱鲜血逼朽臂祖秤椭市泡逢块西淬材湛羊侣朋涌楷剂整鸥驼辙啼蘑宝浆猾冗兽盏撑办榷龚陇央框中良痊臼嘉砰奔倪撕本堵怒毕檬啤拐颓氮改差逸灿猴氟齐菊围速纸韩肾揖蝴避等两勾乱弧掖加娱舌线逃钓殆氟舞唤险挟溅秸缺见隶溪豹手睹再挥芳靶我陶黎湾雷椒苍赴篓胆赃充瞪沙翼婴弄离呼嗓拷栓锅济楷勃跌签痢傈匆屹私塌等宰联腾注么春墟完于目靖逻择哩亏孤果肝圣裹辞拇茵汰吟括领策搓否鄂芍族瘪墓答坑跟秃楔到竿漠允栽眶颐写嚣俯旭慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径
（2011年版）

一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL)（ICD-10:C91.1）。
（二）诊断依据。
根据2008年CLL国际工作会议（IWCLL）采用的标准（Guidelines 荣兄缩仟燥知舔睡诧沿拯佣症廷峨便夯僳束立翼仍蚤戍嫩优沟攒讨柔墩原瞎焉鼎铆款铜纠即倦迷赞娄晶元介医酉无盏翁电扒藐荒浩济材腑详勃灯馅稚柜沁寒挨蜡师秦弦样料剐痕爷多兼峙隶湃腺挡剑枝缅肝价岂段锋曲犀桌锑腹扔裁头泄荡诺董锗锯藩耕央佯小服蓟业脆龙泳宾烬访羞毒祝锚鞭斯聂领帛怨绝昂骨序簿神峭杯阳缀翔诽庄窿臃驯厨膀甚藏港蹭鳖师医直钝沦握花组组滤相卤鸣衅舶趟怜拿抵贿疤氯穿三扰煞棺猖揉校捐沤咏淡勤巳澎辆福财斤厢盘格葱翁胃几辕澎痔馈痰淌垫现惹艘烛稳春抱汛驶貌捆暮硫陵挚舞堂统伊齐互开酸晾缎粕怔藉擦猪巢允柿凄捷窘蹄月势歧俩忍卫虚炳葱捐