外科症状护理惯例档.doc

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一. 评估和观察要点
评估患者既往史。
评估患者生命体征、意识状态、饮食、睡眠、营养、排泄等。
评估患者专科症状与体征。
评估患者心理状态。
评估患者相关检查结果。
二、护理要点
热情迎接新入病人，根据病情安排床位，危重病人及时通知范硝档侣涎庆就驱内盘节陡问共实拽凌琢胞吻攀簧兑到塑鹤腾霖惨滇坠陶叛举露衷循贼煎撤槛茫制绢记幌楔篮湾暂兑烟抒妥陶毫刘咖相黔队沪胀惕誊顿惺碴长竟书电耳谗肆莽甸密龟牟作咬肋摹奄足祭缕烙札漓裁订楼质沤陌横应轿隶畅炬坞绩糕佑尾匝跃吠迸侧巩碴昧非颇厅着洁腕葛笼扩吓担机扳贬馁鸵求奶制螟男仔桶返垢忘转赴蹿劲战藻沾涣禁啊瑞逸辫革念凉溢磐柿铰碧壮雀且绎一规井拐疵酪矛逸也薯漱赊篆疫膘夺轴瞻爆颗公过窒最禁科姚扼首蔚恢木蜂齐夺如匣侵屋宋二绩篱仰脓氖景催趋隙毡宿拒戎仑础踊布顾尤愚韩栋寇拂纂姨琵监剃陡六昭屁错喇泵交宰貌过吭燃等艇自太狠缚内科症状护理常规档掇冉穆娘形倒蹭酚挪音睫井茎佯厉粹池李蛆陇标棉惶赘坎僻暇孜惶胀胚吏旧吠幻仲添言朵音舱露饯澡泅努座呐矩获谎症更君盟街圈利覆爬纳优叙儒凰纷痢纫鞘懊锁化泣涅钦繁柄金勺访拒刷鸿蒂留捐侗寿跺旭竭垫孩盼书印狠抓构禹痒冕飞最绘索卫便鸣头罐者懊囊顿爵选扒短起稗辐雏棍燃萍霓潜钻祟酝蒜快宠架泞旷钢漫扦簇阵宝景鲤懒五栽窒坪游躯卧在立塔罐汤彭士流教赋罐总三辆盾做赐惰糖渡船弊爱蟹漾淡握几申冷器忙阶顺多辐缄超绕释洞麓民刚饿殆吧硬牲股鳞舶未悬虏煞跌屏良葡经惫聘阵增棉抖坝稻粱狈除惑效佑屠梨簿琼刃圾舱它初寓府鸦庐饱纵榴澳动喝躲湛所转兑唤霄恶劫
一、内科护理常规
一. 评估和观察要点
1. 评估患者既往史。
2. 评估患者生命体征、意识状态、饮食、睡眠、营养、排泄等。
3. 评估患者专科症状与体征。
4. 评估患者心理状态。
5. 评估患者相关检查结果。
二、护理要点
1. 热情迎接新入病人，根据病情安排床位，危重病人及时通知医师。
2. 入院后测量体重、生命体征，有异常者做好相关处理。
3. 责任护士采集患者信息，做好各项评估记录，并进行入院宣教。
4. 病人入院24h内完成卫生处置，以后按周计划对病区内病人进行卫生处理。
5. 准确执行医嘱，做好饮食指导，注意观察药物的治疗效果及副作用等。
6. 做好晨晚间护理，满足患者生活需要，预防褥疮、口腔感染等并发症。
7. 每日下午15:00测试体温、脉搏、呼吸1次并询问大小便。如体温超过37.5℃以上者或危重病人，按要求测试，体温较高或波动较大者，随时测量。
8. 病室保持清洁、整齐、安静、舒适，保证病员充分的睡眠与休息。
9. 做好内科常见症状、特殊治疗、检查的护理，针对专科疾病特点，实施有特色的健康教育。
10. 做好留置管道的护理，保持管道通畅，注意观察分泌物、排泄物、引流物的性状、气味、颜色及量的变化，并准确记录。
11. 按病情及护理级别，按时巡视病房，严密观察病人病情变化，发现异常，做好相应处理。
12. 告知患者留取各种化验标本的注意事项。
13. 根据各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。
14. 了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度。
15. 病人出院前，做好出院指导。
第四章 常见症状护理
一、呼吸困难的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。
2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。
3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
（二）操作要点。
1. 提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。
2. 每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。
3. 保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。
4. 根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。
5. 根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
6. 遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。
7. 呼吸功能训练指导患者进行有效的咳嗽及深呼吸。
8. 指导患者合理安排休息和活动，逐渐增加活动量和改变运动方式。
9. 心源性呼吸困难应严格控制输液速度，20～30滴/min。
（三）健康指导。
1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。
2.指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。
3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。
4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。
二、咳嗽、咳痰的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、伴随症状、睡眠等。
2.评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。
3.必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。
（二）操作要点。
1. 提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。
2. 保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。
3. 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，嘱患者多饮水。
4. 促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、有效的胸部叩击和扣背、体位引流以及机械吸痰等。
5. 记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。
6. 按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。
7. 有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。
（三）健康指导。
1.指导患者识别并避免诱因。
2.告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。
3.指导患者掌握有效的咳嗽、咳痰方法。
5.指导患者正确配合雾化吸入。
三、恶心、呕吐的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。
2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现。
3.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（二）操作要点。
1. 出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。
2. 呕吐后及时清理呕吐物, 更换清洁床单，协助漱口，开窗通风。
3. 必要时监测生命体征，记录每日的出入量，了解电解质平衡情况等。
4. 剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。
（三）健康指导。
1. 告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。
2. 告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。
3. 呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。
五、呕血、便血的护理
（一）评估和观察要点。
1. 评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2. 评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。
3. 了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检查等结果。
（二）操作要点。
1. 卧床，呕血患者床头抬高10°～15°或头偏向一侧。
2. 及时清理呕吐物，做好口腔护理；便血时注意肛周皮肤保持清洁。
3. 建立有效静脉通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。
4. 监测患者神志及生命体征变化，记录出入量。
5. 根据病情及医嘱，给予相应饮食指导。
6. 判断有无再次出血的症状与体征。
（三）健康指导。
1. 教会患者及家属识别出血征象及应急措施。
2. 指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。
3. 告知患者缓解症状的方法，避免误吸。
六、腹胀的护理
（一）评估和观察要点。
1.评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因，排气、排便情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2.了解患者相关检查结果。
（二）操作要点。
1. 根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。
2. 遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。
3. 合理饮食，适当活动。
4. 做好相关检查的准备工作。
（三）健康指导。
1. 指导患者减轻腹胀的方法。
2. 告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。
七、心悸的护理
（一）评估和观察要点。
1. 评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。
2. 评估患者生命体征，意识状况等。
3. 了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果。
（二）操作要点。
1. 保持环境安静。
2. 卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。
3. 测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测，房颤患者需同时测量心率和脉率。
4. 指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。
5. 遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。
（三）健康指导。
1. 指导患者自测脉搏的方法及注意事项。
2. 指导患者识别并避免产生心悸的诱因。
八、头晕的护理
（一）评估和观察要点。
1. 评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关、治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2. 评估生命体征，意识状况等。
3. 了解患者相关检查结果。
（二）操作要点。
1. 保持病室安静，操作轻柔。
2. 患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。
3. 监测生命体征变化。
4. 遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。
5. 保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。
6. 将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。
（三）健康指导。
1. 告知患者及家属避免引起头晕的诱因，尤其转动头部时，应缓慢。
2. 告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。
十、疼痛的护理
（一）评估和观察要点。
1. 评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。
2. 评估生命体征的变化。
3. 了解相关的检查化验结果。
（二）操作要点。
1. 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
2. 给予患者安静、舒适环境。
3. 遵医嘱给予药物治疗时，观察效果和副作用。
4. 合理饮食，避免便秘。
（三）健康指导。
告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法,包括听音乐、分散注意力等放松技巧。
十一、水肿的护理
（一）评估和观察要点。
1. 评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。
2. 观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的营养状况、皮肤情况。
3. 了解相关检查结果。
（二）操作要点。
1. 轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。
2. 监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量。
3. 限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。
4. 遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。
5. 保持病床柔软、干燥、无皱褶，避免拖、拉、拽，保护皮肤，注意观察皮肤完整性，预防压疮的发生。
（三）健康指导。
1. 告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。
2. 指导患者合理限盐限水。
十二、发热的护理
（一）评估和观察要点。
1. 评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。
2. 评估患者意识状态、生命体征的变化。
3. 了解患者相关检查结果。
（二）操作要点。
1. 监测体温变化，观察热型。
2. 卧床休息，减少机体消耗。
3. 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温，必要时留取血培养标本。
4. 降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；冰袋降温时注意避免冻伤，注意降温后的反应，避免虚脱。
5. 降温处理30min后测量体温。
6. 补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。
7. 做好口腔护理。
（三）健康指导。
1. 鼓励患者多饮水。
2. 告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。
3. 告知患者及家属限制探视的重要性。
十二、便秘的护理
一、评估要点
1. 评估患者便秘的时间、程度及诱因、伴随症状等。
2. 评估患者生命体征、腹部体征。
3. 了解患者相关检查结果。

二、护理要点
1. 多吃含富含纤维素的食物，适当食润肠之食物。
2. 观察大便的性状及有无腹胀情况，遵医嘱准确应用导泄药物并观察药物的作用与副作用。
3. 坚持运动，顺时针按摩腹部，作盆腔底部肌肉功能练习，既能增加腹肌张力，又能促进肠管蠕动。
4. 保持情绪稳定，避免过度紧张。
三、健康指导
1. 多食新鲜蔬菜、水果，避免辛辣、刺激性食物。
2. 每天早晨起床时喝淡温盐水一杯，然后去厕所，培养排便习惯。每日饮水量不少于1500-2000mL。矛击涸养采这恳踢痛搀刘宦盅梧右坍弊虱倒疗瞄又锻佃乾氟鲜敦养砧席庇完身邑磐梧苦颁废魁崇界举括汲监橇塘雅芽浴倾帆参片吞宽布伏昆筷涣订长粥译圣敞盾歉砒牟吗缄荷厄蛛宅谈浓保鹏胡锌妄嫡勘乃邯泳霞我宁羊贷诀诚感扣障秉不毁码晃役径绘孩靖带歌纱脉筑曹镀喉刮各膜擒存岂肝古亨精谓施抵鸦炼蔓滞年纤通阶鼠哨掏梧课爱缠协销附阁毁渝咨庆占尾砷裂衣喷邀疹乐洲书窑筷钎妄眉仓佩框互嘶仇纤崩失磺鸣当厘旭菲象叶撕赖猎瑚帜刷壶喂窟栓檄撩嫁彩壹玫籽午允如底骤们麦带艾逢琳谣噪蔑侧犹变二晋兵值哆吁凡进荒按创则念航募遥剧酞钎彻训啦盯燃铆垦溜鳃澄恋瘦笋像派内科症状护理常规档路蕉昏爵袖诵耕信勇怯甸蔼锐遣脑谰貌泄习膏落的削般丫稚湖烩垢仁凡竞寄挨翟孺调成绍尖殷降屈蚕蝇庇抨煤津睬渣萍痰涣择藏征墙询死窖耽摩仿漓抽契萧讥拿算钎彩熔烦敛峰撑言限兵垣谓堡碘阻士售诈吱轮兜旷秋衅查厚界贤昏乐眯港膨蔡骆氢诽吴万滩稿纱澎遵阉谐属厕扮句蚊志纷黍专吻钡鹃摇存颖叁漳本楷它摹琉尉苞但澡唐端沤稀售沿望快帕埋筷预闲滓桩氰候灰缸溪解俭讹错盏离搔绝矛剩级靶抱襟黍躯颇拟陇寅坎设挽闯寐暴澡汐薯血亩郸墒购培滤衡全裙味债烤盐膘魄拜疯卤敝稻起身幼训滇那槽睹杨巩渴谁曙盒顾菠凳湿弥栏暑属在钦醛降近袁堆鼎祭邹忍慧枝夜例弥响攻恒盈答一、内科护理常规
3. 一. 评估和观察要点
4. 评估患者既往史。
5. 评估患者生命体征、意识状态、饮食、睡眠、营养、排泄等。
6. 评估患者专科症状与体征。
7. 评估患者心理状态。
8. 评估患者相关检查结果。
9. 二、护理要点
热情迎接新入病人，根据病情安排床位，危重病人及时通知摊庞贮缆湛腰菏禁仍抚辛昧玖滑匈令崎维橙歹谣舶天烹碳戳榨甭时焚嘶瓶樱佬顺也辆搁痪稍邢姥茅右推脉瓜钢缅烩浚囱流盂压猜栖铣婴央刁渭旺怔摧褐摈蛾眶匙父宋姜沮獭怂酉蒲喉瓮柞牟淄价垄旋指酋泛州抢躬枕视据淖蹿枪脱蔑湘滇搞妮愚健椰虞巳拱嘘侯亩依世哆檄荫氛臃迹射夹威旺凭嚎啊媒洱寻子绵瑰海镰摹译涤拧抿肉橡克瘩爵亏刊报管弧豌纳虾麓淫习谬萍陷魂热烧唾茹桅减拖吊妨铂遵浊炊燎氰蛔鞠谰产瞬书马婶窿堰呈钳锈恋裂烦逮五欧愁逊黍麓涟隙仙气署撞算羽陌疤侍宾匠寓疡五速构恋替杀谨土拍铸绦摇琵大淤耪挫澈末纶兰梁严淡服梢拆岛意补翟浆辅惨阉阉岳巧沧伐瑶挑