武汉汉沙医院爱心养老特护中心入住养老协议书.docx

协议登记编号：

武汉市汉阳区汉沙社区养老院
（爱心特护养老中心）
入住养老服务协议书

甲方（养老机构）：
乙方（入住老人）：
丙方（赡养、监护人）：

签订日期： 年 月 日

（ ）年编制

武汉市汉阳区汉沙社区养老院
（爱心特护养老中心）
声 明

预订会员客户及非会员客户入住时，须严格遵守本院的规章制度，认真履行相应的权力与义务。预订会员客户携配偶入住时，其配偶也可享有预订会员客户享有的五大优惠权益（详见权益书），预定会员客户（携配偶）入住时需提供户口本、结婚证、身份证、预订养老服务合同书、居住权证、VIP优惠卡及赡养/监护人的户口本及本院养老机构群办理入住时需提交的其他资料。单人间及一室一厅等房屋，应会员客户之要求，可将标准间的单人床换为双人床，但仍按二个床位计算收费。单人间只允许一人居住，按一个房间的价格计算。一室一厅的房型只允许不多于2人居住，按二个床位的价格计算。

乙方签字： 丙方签字：
入住养老服务协议书

甲方（养老机构）：
法定代表人：
地址：
电话：
网址： 传真：

乙方（入住老人）：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
家庭住址：
联系电话：
原工作单位：

丙方（赡养/监护人）：
姓名：
身份证号：
家庭住址：
工作单位：
联系电话：
为满足乙方老有所养的实际需要，甲、乙、丙三方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《合同法》及国家其他法律法规，经平等协商，达成一致意见签订本协议。
各方签约表明：
乙方应提供医疗机构出具内容真实的体检单（三个月内），经甲方审核符合入住条件后方可入住。
乙方对甲方提供医疗服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接受甲方提供约定的服务，自愿签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，同意并接受本合同所有内容，对乙方承担连带监护责任。
三方均已确认协议内容并仔细了解各方情况，均已确认并认真履行各方的合同义务。
一、 甲方的权力和义务：
1． 提供资质等级相应的服务设施和活动场所；提供住宿及日常生产服务及设施，保障乙方生活环境舒适。
2． 生活照料。按照乙方的身体状况确定护理等级并按护理登记内容提供相应的服务。
3． 医疗护理。对常年卧床的乙方要尽到护理的义务，严格执行康复计划。乙方突发疾病，必须及时通知丙方，并说明病情。对需及时抢救的在就地抢救的同时并及时打急救电话送往就近医院进行救治，所发生的全部费用由乙方和丙方承担。防止乙方意外伤害（对于乙方有潜在的可能造成自身伤害危险的行为，甲方有告知和警示得到义务）。
4． 甲方有满足乙方精神文化生活需求的义务。经常组织乙方开展文化体育活动。对乙方进行保健知识讲解，帮助乙方树立健康向上的老年价值观。对乙方进行心理咨询服务和处理好院内老人之间的关系。
5． 按政府规定甲方为乙方购买人生意外伤害保险，以应对乙方意外伤亡。
6． 随着乙方身体变化，甲方可与乙方或丙方协商变更相应服务档次、护理等级，其护理费随之增加或减少。
7． 甲方对乙方提出需要增加的其他个性化服务，由本协议三方另行签订补充协议并作为本协议附件。
二、 乙方的权利与义务
1． 遵守甲方规章，服从管理。入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气秉性、既往病史、过敏史、生活习惯禁忌等，不得隐瞒，因隐瞒病史而耽误治疗，产生后果由自己负责。
2． 遵循医嘱，配合甲方按要求接受医疗护理及康复训练。
3． 乙方如有常见病、多发病，在院内进行抢救护理的，所产生的费用均由乙方承担。
4． 乙方在接受甲方服务期间，非甲方原因导致的意外或因病、因老去世，不属甲方责任，其善后事宜由乙方或丙方负责。
5． 乙方有行为能力要求外出活动，必须经丙方承诺同意后，并报甲方批准，方能放行，并严格门卫登记，按时归院。如乙方在外发生走失、伤亡等事故，甲方不承担任何责任，可协助丙方处理善后事宜。（丙方是否同意乙方请假外出？承诺签字： ）
6． 乙方的贵重物品及现金由本人自行妥善保管，如发生丢失、被窃，甲方概不负责。
7． 乙方必须遵守民政、公安部门有关规定，严禁在起居室、疗养室、病房内吸烟、使用明火；严禁在起居室内使用电热毯、电炉子、热得快等大功率电器设备。劝说不听违反规定者甲方有权利劝退离院。
三、 丙方的权利与义务
1． 遵守甲方规章，配合甲方对乙方的供养照料和监护管理。
2． 丙方应至少每个月看望乙方一次。丙方未经甲方同意不得随意进出其他老人居住房间。
3． 丙方应积极配合甲方对老人履行精神慰藉的义务，协助甲方对乙方做好医疗保健、护理服务工作。
4． 乙方突发疾病，急需送医院抢救时，如丙方要求先亲自到院查看病情后再作决定是否送医，因等待丙方而耽误抢救时间，产生严重后果由丙方负责；如因丙方要求送指定医院抢救的，因路远而耽误抢救时间，产生严重后果的，由丙方负责。（丙方是否要求亲自到院再决定送医院？承诺签字： 是否到指定医院抢救？承诺签字： ）
5． 丙方带乙方离院外出活动时，所发生的一切意外事故，由丙方负责。
6． 乙方在院内去世的，甲方应通知丙方立即将乙方遗体进行处置，在院停留时间不得超过五个小时。甲方无法与丙方取得联系或虽已取得联系，但丙方未在规定时间内来本院处理相关事宜的，甲方可以本着善意，按殡仪风俗习惯进行善后处理，所产生的费用由丙方承担。
7． 丙方自愿为乙方承担付费担保义务，保证按时交付乙方在甲方住养期间所需的所有费用。丙方对乙方自身原因造成的公物和人身损害负有连带赔偿责任。
四、 三方安全义务
1． 甲方必须加强门卫安全工作，乙方和丙方应当配合甲方严格执行出入登记制度。
2． 乙方的房间属于私人空间，非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任。
3． 乙方的亲属来院探视，须先到院办或值班室登记，经乙方允许后方能进入乙方房间。
4． 乙方被其看望的亲属故意伤害，甲方应及时劝阻、报案，由公安机关查处，甲方不承担责任。
5． 未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
6． 乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时告知和说明并服从甲方安排处置，否则甲方对可能造成的伤害或损失不承担责任：
（1） 在房间内保管贵重物品；
（2） 会见可能有纠纷的客人；
（3） 认为自身安全受到他人威胁；
（4） 入院后发现新的疾病；
（5） 服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；
（6） 对于某种器材或设备的使用方法不明；
7． 甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志。
8． 甲方为了乙方安全，有权劝阻乙方参与不适应自身体能的文体活动，如乙方坚持参与，须乙方和丙方共同承诺，自负其责。
9． 甲方定期组织乙方体检，便于掌握乙方健康状况。
10． 乙方突发传染性疾病，应听从甲方应急处理。
11． 非甲方原因突发停电、停水等造成乙方意外伤害，甲方不承担责任。
12． 乙方已达到不适合在院继续居住时，甲方及时通知丙方，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处，发生意外，甲方不承担责任。
五、 服务费用
1. 非会员客户的服务费用
缴费期
房间号
床位费
护理等级
护理费
伙食费
合计
月度

季度

年度

月度 季度 年度 缴费合计人民币 万 仟 佰 拾 元
其他费用：医疗押金 元设施押金 元其他 元
2. 会员客户的服务费用
会员类型
会员卡编号
预定床位/人数
床位折扣
福利补贴

**会员入住使用福利补贴及时抵扣时应对应会员入住缴费标准使用
标准
房间号
床位费
护理等级
护理费
伙食费
合计
月度

季度

年度

月度 季度 年度 缴费合计人民币 万 仟 佰 拾 元
其他费用：医疗押金 元，设施押金 元，其他 元。
3. 根据国家物价上涨或下跌的幅度，甲方可调整入住收费标准，但必须提前壹个月以书面的形式通知乙方后执行。
4. 乙方按月度缴费的：入住不满一个月按一个月收取床位费。乙方按季度或年度缴费的：如因病离院治疗、因事外出（含参加院内组织的异地养老活动）需保留床位的，离院不退床位费用；需办理提前退房手续的，甲方扣除乙方当月床位费后退还剩余费用。
5. 乙方因病、因事请假外出15天以上可退伙食费和护理费（按天计算），其它费用一律照收。若请假15天内，各项费用不退还。乙方病故当月费用按天收取。
六、 其他
1. 如乙方无丙方担保，须出示个人具有正常月支付能力的证明，并以公证机构公证后的个人私有财产作入院担保；乙方在甲方住养期间，因丧失行为能力而不能正常支付费用时，甲方有权变卖乙方担保财产为乙方支付应缴费用。
2. 如丙方丧失履约能力，乙方应另行丙方，并另行签订协议，否则，本协议终止。
七、 协议的解除与终止
1、以下情况下甲方可单方面解除本协议：
（1）甲方认为乙方的病情不适合在院住养的；
（2）乙方患有传染病、精神病的；
（3）乙方有伤害他人、自伤、自杀倾向、危害治安管理或有其他严重不良嗜好的；
（4）乙方涉嫌刑事犯罪，损害社会公共安全利益的；
（5）乙方未按照缴纳有关费用或赔偿金的；
（6）乙方不遵守甲方规章，严重干扰甲方的养老服务工作和办公秩序的；
（7）其他违反本协议约定内容致使协议无法继续履行的。
2、如甲方违反本协议中的甲方义务致使本协议无法继续履行的，乙方可解除本协议。
3、任何一方解除本协议，需提前半个月通知对方。
4、本协议解除后，甲方应按本协议规定退还尚未发生但乙方已预交的入住费用；本协议约定从养老服务预订金中划出的押金自动转回养老服务预订金。
5、如乙方因其他原因未通知甲方擅自解除本协议，已交所有费用不予退还。
6、本协议解除，并不影响甲方要求乙方支付在甲方发生的赔偿金。
7.本协议约定的服务期满双方不续签的，本协议即终止。
八、 履行期限： 年 月 日起至 年 月
日止。
九、 违约责任
除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金伍仟元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。因不可抗拒的原因致使本协议无法履行的，双方互不承担违约责任。
十、 争议的解决办法
各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
十一、 协议一式四份，甲方、乙方及丙方各执一份，甲方另执一份待民政部门核定福利补贴时上报使用，四份协议具有同等法律效力；
十二、 本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款（不足可附页）。
十三、 补充条款

甲方（盖公章）： 乙方（签字）：

法定代表人（签章）： 丙方（签字）：

签约代表签字：
武汉市汉阳区汉沙社区养老院
（爱心特护养老中心）
入 住 须 知

一、 申请条件：
1、年龄：男性年满60周岁以上；女性年满55周岁以上。
2、无传染病、精神疾病及严重老年痴呆症等疾病。
3、身体状况、生活习惯、性格取向、精神状态适合过集体生活。
二、 入院要求：
1、凡来本院参观及办理入住业务的人员应讲公德、守纪律、有礼貌、遵守本院的管理规章制度、爱护院内财产、讲究公共卫生。
2、进入院区的一切人员应做到：不随地吐痰、不随地大小便、不乱丢果皮纸屑、不破坏公共设施和建筑物，不用长凳睡觉、不准在乙方住所内抽烟、保持养老区域安静及清洁卫生。
3、乙方入住养老院，请将贵重物品妥善保管，如：手机/贵重设备、证件、票据、现金、贵重金属等，大额现金必须交院办公室保存，现金随用随取，否则如有丢失概不负责。
4、乙方入住时携带的各类生活用（物）品均做好记号，自行保管。
5、乙方入院时，甲方应确认丙方资格（子女或亲属）。丙方应按本协议约定款项负责老人入住期间日常事务、费用、疾病治疗及突发事件的处理。
乙方入院时须如实告知病情，入院后如发现患有传染病、精神疾病及不适合过集体生活的情况，丙方应及时接回；如遇乙方有思想、生活或医疗等方面问题，丙方应协助做好工作，不得借故推托。
6、 乙方生活用品自理，个人家具未经允许不准搬入房内，乙方不得在住处使用大功率电器、明火、利器等危险设备，否则造成的一切不良后果由乙方和丙方负责。
7、 乙方在养老院服用自带药品应先告知医务人员，便于管理观察，否则造成的一切不良后果由乙方和丙方负责。
8、 如对院方工作有意见，可在服务台意见簿上或直接向院领导提出，但不得无理妨碍工作人员的正常工作。
三、 入院程序：
1、乙方由丙方陪同参观本院，了解入院事宜，熟悉入院须知，至本院接待处登记，自愿提出申请，填写申请表并附乙方在区级（含区级）以上医院近期体检报告和病例。
2、由甲方医护人员根据乙方的年龄、病例、体征状况和体检资料、残情、病情及自理能力等审核后与乙方及丙方初定护理等级。
3、办理入住时乙方（如带配偶一同居住，需带结婚证）需和丙方同时提供身份证、户口本原件及复印件，提供乙方两寸照片2张，签订入院协议书，缴付费用，安排床位。本院对初入住乙方实行一个月护理等级观察试住制度，试住期结束后正式确定护理等级。
4、本院实行先缴费后入住的方式。入院缴费方式按当月实际天数及下月/季/年度费用总和收费，以后每缴费周期应提前5日缴纳下月/季/年度费用。

乙方签字确认： 丙方签字确认：

日期： 年 月 日

入住协议书续签记录

第一次续签
经甲、乙、丙三方协商，同意续签甲、乙、丙三方于 年
月 日签订的《 》，续签期限自 年 月 日至 年 月 日止，三方的权利和义务不变，期满后，可再行协商续签本协议。
甲方签字： 乙方签字： 丙方签字：
第二次续签
经甲、乙、丙三方协商，同意续签甲、乙、丙三方于 年
月 日签订的《 》，续签期限自 年 月 日至 年 月 日止，三方的权利和义务不变，期满后，可再行协商续签本协议。
甲方签字： 乙方签字： 丙方签字：
第三次续签
经甲、乙、丙三方协商，同意续签甲、乙、丙三方于 年
月 日签订的《 》，续签期限自 年 月 日至 年 月 日止，三方的权利和义务不变，期满后，可再行协商续签本协议。
甲方签字： 乙方签字： 丙方签字：

日期 年 月 日
入住老人潜在意外风险告知书

尊敬的老人家属：
因入住老人年事已高，体弱多病，器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的疾病，存在疾病发展的不可预测性，因此，老人在院住养期间，有可能出现正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外状况。为了您和您的家人与我们互相理解、彼此信任，本院特将住养老人存在的潜在意外风险向您作如下告知：
1、 老人均患有不同程序的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗赛、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
2、 老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在住养过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、坐便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。
3、 住养老人，特别是患有心、脑血管疾病和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现因吞咽窒息，死亡等意外。
4、 住养老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人发生意外死亡。
5、 住养老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。
6、 住养老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维障碍、情绪不稳定等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击或伤害行为、造成自伤或伤害他人等伤亡意外，如：误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。
7、 为避免矢智老人出现可能可预见的意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破损等意外。
8、 卧床住养的老人存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水泡、褥疮等。
9、 老人不听医、护人员嘱咐和劝阻、自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。
本院工作人员已将上述入住老人潜在意外风险明确告知入住老人的赡养、监护人，在非服务不当的情况下，发生意外情况，本院不承担赔偿责任，特此告知！

监护人知情承诺：
上诉住养老人潜在风险告知内容我已明知，我作为住养人的赡养、监护人能够代表住养人的所有家人，知晓并郑重承诺：在非服务不当的情况下，住养人出现上诉九项意外情况，会接受现实且不追究养老机构的责任，若家人中有不同意见的，由我负责协调，与院（中心）方无关。

告知人签名：

年 月 日

监护人签名：

年 月 日