十四项核心医疗制度.doc

一、首问、首诊负责制
1、我院规定对所有病人均实行首问负责制，首次接诊的医生即首诊医师，首诊医师对病员应认真负责，负责病人的病史采集、病历书写、常规检查及检诊。
2、如果就诊病人病情危重，首诊医师应负责组织协调就地抢救，会诊及联系他科转诊等事宜，不得推诿、刁难病人。
3、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。
4、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病人，收住院有问题时，应及时请示科主任，出面解决。
5、转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病后，方能离去。
6、凡因首诊医师推诿、刁难病人，或责任心不强而给患者造成诊断治疗延误的，应按照我院管理规定严肃处理。
二、医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其他人员不得下达与执行医嘱。
2、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。
3、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱）。
4、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。
5、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在24小时以上，由医师注明停止时间方为失效。
6、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。
7、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小时一次）、im（肌肉注射）、iv（静脉注射）等。
8、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写XX片、XX丸、XX毫升。
9、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。
10、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。
11、医嘱不能涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
12、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。
13、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
14、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。
15、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
16、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务科、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。
三、查房制度
1、院领导查房，每周一次，按照领导分工，深入科室，检查科室业务技术建设和医疗质量情况，发现问题及时解决。职能部门应派人参加。
2、科主任或主任医师查房：一般每周1—2次，查房时各级医师，护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。
3、主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检查病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转院问题。
4、住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难、待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、治疗不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。
5、值班医师查房：要详细听取交班医师和护理情况的报告，接班后对重点病人（危重、新入院病人等）及时巡查（夜间巡查须有护士随同），发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。
6、护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理大查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。
四、会诊制度
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
（一）门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
（二）病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、初步诊断以及会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，一边随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊申请单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症除外）。
三、急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。应邀医师应随叫随到，不得超过10分钟，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊范围。
四、院内会诊
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时分管院长参加。主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，报请分管院长批准，医务科备案。与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，分管院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，分管院长批准，医务科备案，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
六、外出会诊
外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎，杜绝高傲自大，要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。
七、会诊时应注意的问题
1、会诊科应严格掌握会诊指征。
2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
五、值班、听班、交接班制度
一、医师值班交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日均须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。
2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。
3、各科室医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班薄。交班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天内的病人。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，遇有疑难问题时应请上级医师处理。
6、值班医师必须坚守岗位，夜间必须在值班室留宿，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。当护理人员请叫时立即前往诊视。
7、值班医师若有事需暂时离开，不得超过医院范围，时间不超过半小时，须向值班护士说明去向，随叫随到。
8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
10、值班医师每晚10点与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
11、 值班医师负责值班室的清扫。
二、听班制度
1、各临床和医技科室必须安排听班人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。
2、听班医师由高年资医师担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时如因医疗工作严重影响休息，次日可酌情给予补休。
3、听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修正。
4、听班医师务必要保持电话畅通，接到电话后要立即赶到科室，与值班医师共同处理情况。
三、有关科室值班交接班制度
1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗。坚守岗位，不得擅离职守。
2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。
4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向有关人员说明去向，以便寻找，避免影响工作。
六、“危急值”报告制度及流程
一、“危急值”的定义
“危急值”是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息迅速给予患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告的目的
（一）“危急值”信息可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制订与实施能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
四、登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告谁接收谁记录”原则。“危急值”报告人员和接收人员必须互报姓名，便于双方记录，报告及接收时间以全院信息系统显示时间为准。各临床、医技科室应分别建立“危急值”接收及报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
五、质控与考核
（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位
“危急值”报告流程
一、门、急诊病人“危急值”报告流程
门、急诊医生在诊疗过程中如疑有可能存在“危急值”时应详细记录患者的联系方式。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况时，如病人在场应立即让病人原地等待，同时及时电话通知门、急诊医生进行处理；如病人不在场，医技科室应及时电话通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取回报告并及时就诊。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。
二、住院病人“危急值”报告及处理流程
1、报告流程：
医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错、操作是否正确、仪器传输是否有误。
在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员，医护人员接到电话通知“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用，并做好“危急值”详细登记，同时报告本科室相关人员。
检验科LIS系统具备向病区工作站适时发送“危急值”的功能，当病区工作站电脑弹出“危急值”报告窗口时，医生或护士需在最短时间内进行处理。系统会自动记录保存该“危急值”处理的信息。
2、处理流程：
临床医生和护士在接到医技科室“危急值”报告电话（或电脑窗口提示）后，如果认为该报告结果与患者的临床病情相吻合，应对病人立即采取相应措施，若认为报告结果与临床病情不相符时，应重新留取标本送检进行复查（正确留取标本非常重要，应避免在输液近端采血）。如果第二次检查结果与前一次结果基本一致，检查部门应再次向临床报告“危急值”，临床医生应及时采取相应措施对病人进行救治，并派人取回报告单。
主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和治疗措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
二、查体中心“危急值”报告流程
1、医技科室检出“危急值”后立即打电话向查体中心相关人员报告。
2、查体中心接到“危急值”报告后需立即通知病人速来医院接收紧急诊治并帮助病人联系合适的医生。医生在了解情况情况后应先行给予该病人必要的诊治，查体中心负责跟踪落实并做好相应记录。
3、医护人员接到电话通知患者“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。
七、病例讨论制度
临床病例（临床病理）讨论
1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。
2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。
3、 举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关资料加以准备，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。
4、 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍或解答有关病情、诊断、检查、治疗方面问题，并提出分析意见（病例由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室做好记录，及时整理，归入病案。
出院病例讨论
1、科室每月举行一至二次出院病历讨论，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。
2、出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。
3、出院病例讨论会，对该期间出院病案审查：1记录内容有无错误、遗漏等。2是否按规定顺序排列3是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求4确定出院诊断和治疗结果5是否存在问题，应取得哪些经验教训。
4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论、疑难、危重病例讨论凡遇疑难、危重病例，要有科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。
术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、注意事项、术后监护要求、明确是否需要分次完成手术等，讨论情况整理后记入病案。
死亡病例讨论
1、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。
2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和院领导。
3、用于做尸检的病例须在病理报告作出后的一周内进行。
4、死亡病例讨论会由科主任主持，医护人员参加，必要时请医务科参加。讨论会要有完整的记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
八、危重患者抢救制度
一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部或业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请支持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱的形式直接执行。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况及病情变化报告主持抢救者。执行口头遗嘱时应复诵一遍，并与医师核对后执行，防止发生差错事故。
五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安pao经2人核对后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科应保证水、电、气等供应。

九、临床输血管理制度
一、 为了指导临床各科室规范、科学、合理用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》制定本制度。
二、 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。各科室认真学习《临床输血技术规范》，各级医师确实掌握输血的各种指征。
三、 输血前准备工作
（一） 输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血（或血液制品）治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血（或血液制品）治疗同意书》上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗同意书》；输注不同血制品时仍需按要求签署。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案
（二） 为了保证安全输血，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。
（三） 用血申报和发放时间：
1、 手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；非手术用普通类成分（同上）小量用血即到即取。
2、 洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预定12小时后发放临床。
3、 机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预定24小时后发放临床。
4、 RH阴性类的所有血液及成分预定48小时后发放临床（急症酌情处理）。
5、 需大量输血（超过2000ml）的择期手术的术前备血，需提前72小时申报计划，以确保血液供应，并由主治以上（包括主治）医师核准后签字。一次用血量超过2000毫升以上，要履行报批手续，由所在科室科主任签字后，到医务科审批签字，送血库备血。
（四） 确定输血后由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，并由主治医师审核签字，不得空项、漏填，急症输血者对空缺项目由当事医师补填。
（五） 每次输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。2护理人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本，送交血库，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名。住院号及血标本等。
（六） 每次输血前，护理人员到输血科取血。
四、 输血科发放血液时应认真填写《输血交叉配型记录单》，与取血者认真核对受血者 及供血者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。
（1） 标签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块：（5）血浆中有明显凝块（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）过去或其他须查证的情况。
五、 各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。
六、 临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由两名医护人员对照病史卡记录，严格核对病房、床位、住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，方可进行输血治疗，并认真填写《输血记录单》存放于病历中。
七、 出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应汇报单》，一并及时送回输血科。
八、 各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。
十、临床手术分级
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。根据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：
（一） 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
（二） 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（三） 三级手术：技术难度较大、手术过程复杂、风险度较大的各种手术。
（四） 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
手术医师分级
所有手术医师均应依法取得职业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
（一） 住院医师
1、 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业从事住院医师2年以内者。
2、 高年资住院医生：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得职业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
（二） 主治医师
1、 低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、 高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三） 副主任医师
1、 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2、 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
（四）主任医师
十一、分级护理制度
1、 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
2、 确定患者的护理级别，应当以患者的病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3、 临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
4、 护士实施的护理工作包括：
4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；
4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4.4提供康复和健康指导。
5、分级护理原则
5.1特级护理
1>、病情依据（具备下列情况之一的）
（1）、病情为重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）、重症监护患者；
（3）、各种复杂或者大手术后的患者；
（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2>、护理要求
（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）、根据医嘱，准确测量出入量；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）、保持患者的舒适和功能体位；
（6）、实施床旁交接班。
5.2一级护理
1>、病情依据（具备下列情况之一的）：
（1）、病情趋向稳定的重症患者；
（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2>、护理要求：
（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）、提供护理相关的健康指导。
5.3二级护理
1>、病情依据（具备下列情况之一的）：
（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）、生活部分自理的患者。
2>、护理要求：
（1）、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理；
（5）、提供护理相关的健康指导。
5.4三级护理
1>、病情依据（具备下列情况之一的）：
（1）、生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。
2>、护理要求：
（1）、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）、根据患者病情，测量生命体征；
（3）、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）、提供护理相关的健康指导
十二、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度
为确保患者的安全，降低医疗风险，特制订《高风险诊疗技术操作资格授权管理制度》
1、 高分先诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高风险诊疗操作。
2、 手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。
3、 医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。
4、 资格授权审批程序。
（1）、各临床科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。
（2）、医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（3）、医务界、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。
（4）、医务科、护理部下发授权文件。
具体流程：
科室推荐→医务科、护理部审查→学术委员会讨论→院长办公会审批→医务科、护理部授权
5、 医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次，每当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：
（1）达不到操作授权所必须资格认定的新标准者。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率操作超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
6、 临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提高科室整体技术水平。
附件“桓台县医院高风险诊疗技术项目目录
1、高风险手术目录：二、三、四类手术
2、高风险麻醉目录：硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、全身麻醉、动脉穿刺术、中心静脉压测定术
3、高风险介入诊疗目录：各种介入诊疗术
4、高风险操作目录：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经动脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、内镜检查、内镜下套扎、硬化、止血术、心包穿刺术、经皮器官切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。机械通气。持续动静脉血滤和偷袭、血液净化技术、超声、CT引导下穿刺术
十三、病例书写制度
（一） 病例书写应当客观、真是、准确、及时、完整、规范，严格按照《病例书写基本规范》的要求书写
（二）病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病例资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病例应当符合病例保存的要求。内容力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得涂描、删改、倒添、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。
（三）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。
（四）门诊病历书写要求
1、 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师（士）书写并签全名。
2、 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病院，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。
3、 每次诊治均应填写日期，急诊病历应加添时间。
4、 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、 被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（五）住院病历的书写要求
1、 新入院病人必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史（女病人月经史、生育史）、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。
2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚，内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。
3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病历。
4、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡实行特殊处理要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行价差，提出同意或修改意见并签字。
5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
6、输血治疗病程记录应完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录，有输血治疗后输注效果评价的描述，手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致。
7、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次有经治医师负责填入病程记录内。
8、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
9、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
10、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理仿真和随诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名，凡做病历解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
11、 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容
12、凡需下班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在值班记录上注明。
13、如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。
14、对长期住院的病员，每月应对医嘱整理一次。
病历书写基本规范与管理制度中有关时限要求：
（1）急危患者抢救记录应在抢救结束后6小时内完成（2）入院记录于患者入院后24小时内完成（3）首次病程记录于患者入院8小时内完成（4）病危患者病程记录每天至少1次，病重患者至少2天记录一次，病情稳定患者，至少3天记录一次。（5）主治医生首次查房记录于患者入院48小时内完成（6）交班记录在交班前完成，接班记录于接班后24小时内完成。（7）转出记录在患者转科前完成（紧急情况除外）；转入记录于患者转入后24小时内完成。（8）常规会诊24小时内完成。急会诊10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。（9）手术记录在术后24小时内完成（10）出院记录在患者出院后24小时内完成。（11）死亡记录在患者死亡后24内完成（12）死亡病例讨论记录在患者死亡一周内进行讨论、分析。