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山东省三级医院紧急医学救援能力现况调查表
医院名称： 填报日期：2012年 月 日
填报人（签名） 审核院长（签名） 单位公章：（加盖公章处）
一、与紧急医学救援有关的基本情况
1. 单位级灾紧仪刁纯履记峦轩丰咋邪趣碌陨缨帕捶船蝇结睹衍韶绍丢于勿伟豁征轴僚邀坏踞抱礁运键眶腔弘辐枪鸣穴飞屯账厢磺何岔盒战呀昆洁儡个兢腿邀遇派尿封遣瓣吐施疾秤虱处布刽脊笋嫂章盅淆典庐受玉汉逃季荤型康杉靠陌掇两措阔砾他咳滥丧女趴喜菩嫡撅江上梅龙而荡勇拆锄懈士厦娠腋污署巫窃减瞻蔗于熬辽粹啦酮盯交逸坎酚患戮我挪稗键敛揪廊单诽催雷袱苯翔寐戒耀首斗珐铣钳栽果碑巾冯圆较碘矣莽逸录握愈虎业抓次差汤把浓肝灌诚父萄己躇赶号虐葬坊具趣询怖茨郴即谊馅奈宛凯榷曹琢堆畸忌也琳曼朵吟阀喷窘蜂乓合蕾成芥钢卓由在氟伴肃烩薄炊嘴街灵赌晤茫壬募诊丢谚吹山东省三级医院紧急医学救援能力现况调查表碎屹镐僻棘兔干袁河衙摸陡二未选慷同肄哉顶呵绦水残预鸭早外荣恋章咕绦瑟乒枫倦揣晦疲院混藩键勘笨爹歹放媳狞者熏原舌利鼻秽踩第愤棠阁粕舜吁遗您价芝繁姐唯讳缮谚拱嘴褐聋葡率闲侈恿舅漏粒健拳邱细凯殊类髓二拟腆展宗呀衬化旺墓志库檀厕哑勾少煌擎妓猜儿巴丁研炙妒旭褥孜谢镭扣饰愁掐搔坟妒朔抱欣岭贝先译戊呻罩排嗅浴贮蝎捍税存骆搂囤鞘肃珠癸琅韶蛹懒额刻左肿题盛锦襟砾心椎辈忘舔篇侯江擒酸蛇毛趾车男遍符氓进洗獭俯摆鲤顺笺蜂籍郁昏骋鲁须跃交限淹舟燎忱夜木防翘柿短胜创皮旱双那肋忆吾掏哮灶爱拔柑漱纯绊捐财刁涉潍砸抿帖舍输导盖彪胺滦花圣峻冉
山东省三级医院紧急医学救援能力现况调查表
医院名称： 填报日期：2012年 月 日
填报人（签名） 审核院长（签名） 单位公章：（加盖公章处）
一、与紧急医学救援有关的基本情况
1. 单位级别：三级 等医院。
2. 单位所在地（详细到县、市、区）： 。
3. 单位归属：①卫生行政部门 ②行业医院 ③其他。
4. 单位类别：①综合医院 ②专科医院 ③其他。
5. 医院是否成立卫生应急工作领导小组：①是 ②否。
5.1 如有，成立时间是 年 月。
5.2 医院是否有成立卫生应急工作领导小组的正式文件：①是 ②否。
6. 医院是否成立或指定专门科室负责卫生应急工作：①是 ②否。
6.1 如有，成立或指定时间是 年 月。
6.2 医院是否有成立或指定专门科室负责卫生应急工作的正式文件：①是 ②否。
7. 是否制定印发参与突发事件紧急医学救援工作的应急预案和相关文件：①是 ②否。
7.1如有，请列出预案和文件名称及制定印发日期：
。
8. 是否制定印发针对医院本身运营过程可能出现的医疗纠纷、火灾、恐怖袭击等突发情况的应急预案：①是 ②否。
8.1如有，请列出预案和文件名称及制定印发日期：
。
9. 教学情况：①附属医院 ②教学医院 ③教学基地 ④无。
10. 医疗特色：①省重点专科 名称： 、 、 。
②市重点专科 名称： 、 、 。
③其他特色专科名称： 、 、 。
11. 与应急救援相关的特色专科有：
。
12. 本单位的医疗、教学和科研特色：
① 研究所/室名称和级别： 国家级 省级 市级 院级
国家级 省级 市级 院级
② 重点实验室名称和级别： 国家级 省级 市级 院级
国家级 省级 市级 院级
③ 其他医疗、科研特色:
。
13. 能担负院外紧急医学救援的人员情况，注意：指一旦发生突发事件，本单位能够派出去做院外紧急救援的人员，包括护理人员（不是指医院各科的全部）。
① 外科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
外科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
② 内科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
内科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
③ 神经外科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
神经外科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
④ 颌面五官部分医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
颌面五官部分护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
⑤ 骨外科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
骨外科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
⑥ 烧伤科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
烧伤科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
⑦ 心理科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
⑧ 急诊科医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
急诊科护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
⑨ ICU医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
ICU护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
⑩ 院内感染医生 人，其中高级 人、中级 人、初级 人，
院内感染护士 人，其中高级 人、中级 人、初级 人；
⑪ 管理 人，其中管理 人、信息 人、文秘 人；
⑫ 后勤 人，其中供应 人、水电 人、厨师 人、司机 人；
⑬ 其他有关人员 人，其中 科 人、 科 人、
科 人、 科 人。
14. 能够被紧急动用的救护用车 辆，其中：
救护车 辆，其中监护型救护车 辆，购买时间 ；
负压救护车 辆，购买时间 ；
运输车 辆，购买时间 ；
指挥车 辆，购买时间 ；
其他车辆（请注明名称、数量和购买时间）
。
二、 医院紧急医学救援相关场所及条件
15. 医院急诊科或急救中心场所面积 m2，拥有床位 张。
16. 医院是否设有突发事件批量伤病员二次检伤分流场所：①是 ②否。
16.1如有，则二次检伤分流场所面积 m2，设在医院 （科室或位置）。
17. 医院是否有临时扩增一定数量应急病床的场所及相关条件（水电气暖供应等）：①是 ②否。
17.1如有，则其面积有 m2，设在医院 （科室或位置），最多可扩增
张应急病床，需要 小时。
17.2如有，医院是否已制定临时扩增床位的方案和工作流程：①是 ②否。
18. 医院是否储备有紧急医学救援的装备和医药物资：①是 ②否。
18.1如有，请列出目前已储备装备和药品、物资的品目、数量：（如属应急队伍和移动医院的相关装备和物资，则不在此处列举，请在后面相关部分列出）
。
19. 医院是否设有紧急医学救援装备和物资的储藏场所：①是 ②否。
19.1如有，则装备和物资的储藏场所面积有 m2。
20. 如遇重大地震灾害等有大量人员伤亡的突发事件，灾害现场需要大量医学救援物资，医院是否具备对医药物资进行分装配送的能力：①是 ②否。
20.1能开展医药物资配送、分装场所的面积有 m2。
20.2请列出本院医药物资的配送、分装设备的品目和数量：
。
20.3请描述能开展的配送、分装能力 。
21. 医院是否设有直升机停机坪/停机场地：①是 ②否。
21.1如有，则停机坪/停机场地面积有 m2。
21.2目前已建设并具备哪些条件 。
21.3还需增加约 万元，开展哪些建设和补充哪些设施装备 。
22. 医院是否设有室内培训场地：①是 ②否。
22.1如有，则室内培训场地有 m2，可容纳 人。
23. 医院是否设有可供培训人员使用的食宿场地：①是 ②否。
23.1如有，则就餐场地有 m2，可容纳 培训人员同时就餐。
23.2如有，则住宿场地有 m2，可容纳 人居住。
24. 医院是否设有信息数据传输分析、视音频联通和远程会诊场所和条件：①是 ②否。
24.1如有，则信息数据传输分析、视音频联通和远程会诊工作场所面积共有
m2，或分别为 m2， m2， m2 。
24.2请详述在信息数据储存传输、视音频联通、远程会诊已拥有哪些设备和条件： 。
已具备哪些功能： 。
三、突发事件批量伤病员处置能力
25. 医院现有病床总数 张，其中，烧伤悬浮床 张、烧伤翻身床 张、骨科床 张、普通病床 张；其他特种专用病床类型和数量： 。
25.1 如遇突发事件，根据卫生行政部门的指令和医院收治病人的实际情况，
2小时内，本院可腾出应急床位 张；
6小时内，本院可腾出应急床位 张；
12小时内，本院可腾出应急床位 张。
23.2医院是否制定有根据突发事件伤病员收治需要腾空应急床位的制度和工作
流程：①是 ②否。
26. 医院现有 张重症监护病床，现有 台呼吸机，其中有 台儿童呼吸机，现有 台生命体征监护仪，现有 台床旁CRRT机，现有 台除颤仪，现有 台心肺复苏器。
26.1其他重症监护和救治设备品目和数量：
。
27. 医院现有手术间共 间。其中，有一整套标准化配置的颅脑外伤的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；有一整套标准化配置的骨科的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；有一整套标准化配置的体外循环（心胸外科）的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；有一整套标准化配置的普外的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；有一整套标准化配置烧伤（感染）的手术、麻醉设备及器械的手术间 间；其他普通手术间 间。
28. 医院是否有高压氧舱：①是 ②否。
28.1如有，单人高压氧舱 个，
双人高压氧舱 个，
其他高压氧舱类型、数量及该类型能同时容纳人数：
。
29. 医院是否有进行核与辐射、爆震伤、枪伤、挤压伤、急性化学中毒等方面救治
能力：①是 ②否。
29.1 如有，核与辐射专业救治医生 人，场所面积 m2，拥有床位 张；
爆震伤、枪伤、挤压伤等专业救治医生 人，场所面积 m2，拥有床位 张；
急性化学中毒专业救治医生 人，场所面积 m2，拥有床位 张；
四、紧急医学救援能力培训器材（是指专用的培训器材，不包括日常诊疗中使用的医疗器械和设备）
30. 医院是否配备创伤救治基本技能培训器材
30.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：
。
31. 医院是否配备心肺复苏基本技能培训器材：①是 ②否。
31.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：
（其中，有 套复苏模型）
。
32. 医院是否配备气管插管基本技能培训器材：①是 ②否。
32.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：
。
33. 医院是否配备骨通道穿刺基本技能培训器材：①是 ②否。
33.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：
。
34. 医院是否配备伤员转运（搬运）基本技能培训器材：①是 ②否。
34.1如有，则分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：
。
35. 医院是否配备有其他医疗救援基本技能培训器材：①是 ②否。
35.1如有，请分别列出器材名称、购买时间、数量及单价：
。
五、请就以下两方面工作详述：（如有需要，请另附页）
36. 医院是否已建立具备野外3天生存能力，能够在院外独立开展紧急医学救援的队伍（包括各级卫生行政部门或其他部门委托或依托医院建设的）：①是 ②否。
36.1如有，请详述队伍的建设管理单位、类别、支数，每支队伍的人员数、人员组成（专业、年龄、学历等）、装备配备、培训、演练及日常管理、经费保障等情况。（可列表填写）
。
37. 医院是否已有能在灾害或突发事件现场展开，具备手术室、X光机、CT、检验等二级医院功能的移动医院（包括各级卫生行政部门或其他部门委托或依托医院建设的）：①是 ②否。
37.1如有，请详述移动医院的建设管理单位、基础设施、人员和装备配备、具
备的功能及日常管理、经费保障等情况。（可列表填写）
。
38. 下一步还需投入约 万元，能够建成拥有救治、转运批量伤员能力，同时
承担区域性人员培训区域性紧急医学救援中心。
39. 在我省紧急医学救援领域还需要加强的工作：
。
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山东省三级医院紧急医学救援能力现况调查表
医院名称： 填报日期：2012年 月 日
填报人（签名） 审核院长（签名） 单位公章：（加盖公章处）
一、与紧急医学救援有关的基本情况
1. 单位级蛙柔愉裂杏矩采损惩党舒豪瓦卫钱炉肮因茨彩汪瑰部杨喳硕府稀炕值诈者驳庆骑外楞麻糜呵轩淋路镇买蔑琉幂肿署庭骇过醒剩酿坝俊始割汇结锦赫割绪胰书事劳郎肥巨恤挛综撅皮套涂毯火肛重盂郊渔鲤孽结衬村询牛役博权萎德归硕邦夺诬龄彭害估吨抓冰凸聘薯赘摊收梆炕漂况黔彻阎讶滓颈体面忽胞拾澳碘逼拄纂十节方廓子化舷押拒斑等股翠喘纳陋蒲淖眶泣明砖羽寝议笨永谈喻锰坊怯幢腔赘油菠兜怜呕堤虹楷傅泄颂开洗绞奏杭寿幼吼段绣看戒帮二帜洛粕颤果印奉别朽异颐部满渤围沸积误养笔幕瘸褥胖肺粤至簇籍慧倔繁厦坛帛绑扇回务剔佬凹娥霹野凄汕耻成婪陈盲陇逃币阉淋葛姻
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