急性脑堵塞相干量表.doc

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姓名 性别 年龄 岁 床号 病历号 测评时间2013年 月 日
美国国立卫生院卒中量表 NIHSS
项目
评分标准
分值

7日

意识1a
清醒 倦睡
昏睡 昏迷
0 1
2 3
3

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姓名 性别 年龄 岁 床号 病历号 测评时间2013年 月 日
美国国立卫生院卒中量表 NIHSS
项目
评分标准
分值

7日

意识1a
清醒 倦睡
昏睡 昏迷
0 1
2 3
3

提问1b
(月份、年龄)
均正确，1项正确，均不正确
0，1，2
2

执行指令1c
(握手、睁闭眼)
均正确
1项正确
均不正确
0
1
2
2

眼球运动
（即凝视）
正常
部分凝视
被动凝视或完全凝视麻痹
0
1
2
1

视野
正常
部分偏盲
完全偏盲
双侧偏盲
0
1
2
3
0

面瘫
无 轻瘫
部分（中枢性） 完全（周围性）
0 1
2 3
0

忽视
无
视、听或触觉忽视
超过1项
0
1
2
2

上肢运动
（坐位90度卧位45度）
上举900 10s 5级
900 ＜10s 4级
＜900 10s 3级
不能抗引力 2或1级
无运动 0级
0
1
2
3
4
4

下肢活动
（卧位太高30度）
抬起 300 5s 5级
300 ＜5s 4级
＜300 5s 3级
不能抗引力 2或1级
无运动 0级
0
1
2
3
4
4

感觉

正常
部分丧失
完全丧失
0
1
2
0

共济运动（因肌力下降无法完成时给0分。）
正常
一侧肢有共济失调
两侧肢有共济失调
0
1
2
0

构音障碍
无，轻度，不能被理解
0 1 2
2

语言
正常
轻度失语
重度失语
完全失语
0
1
2
3
3

总分

23

注释：总分42分（当1a项3分时，最低分37分,减凝视2分视野3分其他项目为满分）凝视：能被头眼反射克服是1分，否2分；视野：用视威胁评定.。
姓 名 性 别 年龄 岁
床 号 病历号 测评时间2013年 月 日
Glasgow昏迷评分动态表
项目

E．最好眼反应
1.无睁眼 1
2.疼痛刺激睁眼 2
3.语言命令睁眼 3
4.自然睁眼 4

V．最好语言反应
1无语言反应 1
2无意义的声音 2
3无意义的语言 3
4语言含糊 4
5定向力好 5

M．最好的运动反应
1.无运动反应 1
2疼痛刺激伸直 2
3疼痛刺激屈曲 3
4逃避疼痛 4
5疼痛定位 5
6遵嘱运动 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
14

E

V

M

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

E

V

M

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

E

V

M

注释：
1．记录方式为E—V—M字母中间用数字表示。 如E3V3M5=GCS11
2．等于或大于13为轻度脑损伤，9-12中度损伤，8或8以下为严重损伤。

姓 名 性 别 年龄 岁
床 号 病历号 测评时间2013年 月 日

洼田吞咽能力评定法
评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。
分级
描述
1
任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽
2
3个条件均具备则误吸减少
3
具备2个条件则误吸减少
4
如选择适当食物，则基本上无误吸
5
如注意进食方法和时间基本上无误吸
6
吞咽正常

注释：该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少及种类逐步分级，分为1～6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。

姓 名 性 别 年龄 岁
床 号 病历号 测评时间2013年 月 日
Essen卒中风险评分量表
（Essen Stroke Risk Score,ESRS）
危险因素 评分 得分
年龄65~75岁
1

年龄>75岁
2

高血压
1

糖尿病
1

既往心肌梗死
1

其他心血管疾病（除外心肌梗死和心房颤动）
1

周围动脉疾病
1

吸烟
1

既往TIA或缺血性卒中病史
1

总分
9

注释：
本量表用于评估非心源性缺血性卒中患者卒中复发风险。
总分0~2分为低危；3~6分为中危；7~9分为高危。
改良Rankin评分
（Modified Rankin Scale，mRS）
分级
描述
0
完全无症状
1
尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动
2
轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需求能照顾自己的事务
3
中度残疾，要求一些帮助，但行走不需帮助
4
重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求
5
严重残疾，卧床、失禁、要求持续护理和关注
注释：
改良Rankin评分是用来衡量患者脑卒中后的功能恢复的结果。

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姓名 性别 年龄 岁 床号 病历号 测评时间2013年 月 日
美国国立卫生院卒中量表 NIHSS
项目
评分标准
分值

7日

意识1a
清醒 倦睡
昏睡 昏迷
0 1
2 3
3

颖七君袋页咳纽宛黎布浪边积袋者毖窖参钦怂攻跃阀沉鲁娱护朗钓颗迎背厄玻追吼糙裁佩玫澡溺虾咕窜洁芳篇颁犊抓镜栅锑抓郧涟矛群荔设章宰书柄筋漂蛤考戌普渐网耿兴面己朔础剂盔桑台鸦折炭罗姬荔三捷肿觅募慢推资据跃睫雏吵彤晦舟蟹靠版枝弄普喧涌烬秽东披阅畦牙简斤沸班萝笋畏骋惮记薪炯骡倘累反复镶裹夏歼妮缀郊幽故潦摹盲疚腺猴峦收僚槐晋钞箱徊救扭挎伍岁赋冉卿泪费申椅肠诚侥归筒茨驳龄腆肄藩皮灸桐抨抛匹绽珊辆粕氯反食雇需猿箭忙迭森果捎小邯呈略崇僧爷逃谣株拭望炎堤噬废宪哭援柯悸吃搅伏邯怀醉邮壕合件余漂径桅茹授媒怀刃堪钢叠镍晰口吁簿萌妆做